Aunque el bloqueo subaracnoideo o anestesia raquídea ha sido considerada como una técnica segura, no esta exenta de riesgos ni efectos secundarios. A continuación describimos cada uno de ellos.
Manifestaciones Cardiovasculares
Produce descenso de variable de la presión arterial que puede acompañarse de mayor frecuencia cardiaca. Estos cambios son proporcionales al nivel dermatómico y la magnitud de la simpatectomía. El tono vasomotor se determina principalmente por fibras simpáticas que surgen de T5-L1 e inervan músculo liso arterial y venoso.
El bloqueo de estos nervios causa vasodilatación de los vasos de capacitancia venosos y acumulación de sangre en vísceras y extremidades inferiores, lo que reduce el volumen de sangre circulante efectivo y el retorno venoso al corazón.
La vasodilatación arterial también puede reducir la resistencia vascular sistémica. Los efectos de la vasodilatación arterial pueden reducirse al mínimo por vasoconstricción compensatoria arriba del nivel del bloqueo, en particular cuando la extensión de la anestesia sensitiva se limita a los dermatomas torácicos inferiores.
Un bloqueo simpático alto no solo impide la vasoconstricción compensatoria, sino que también puede bloquear las fibras aceleradoras cardiacas simpáticas (fibras cardioaceleradoras) que surgen de T1-T4. Puede ocurrir hipotensión arterial profunda por dilatación arterial y acumulación venosa combinadas con bradicardia. El tono vagal sin oposición puede explicar el paro cardiaco súbito que algunas veces se observa en la anestesia espinal.
Deben anticiparse efectos cardiovasculares nocivos y tomarse medidas para reducir al mínimo el grado de hipotensión arterial. Sin embargo, repetidas veces se ha demostrado que la carga de volumen con 10 a 20 mililitros/kilogramo de liquido intravenoso en un paciente sano antes de del bloqueo no evita la hipotensión (en ausencia de hipovolemia preexistente). El desplazamiento del útero hacia la izquierda en el tercer trimestre del embarazo ayuda a reducir al mínimo la obstrucción física al retorno venoso.
Pese a estos esfuerzos es posible la hipotensión y debe tratarse con prontitud. Puede realizarse la autotransfusión si se coloca al paciente con la cabeza inclinada. Un bolo de liquido intravenoso (5-10ml/Kg) puede ser útil en individuos con funcionamiento cardiaco y renal suficiente para manejar la carga de liquido después que cese el bloqueo.
La bradicardia excesiva o sintomática debe tratarse con atropina y la hipotensión se trata con vasopresores. Los agonistas adrenérgicos alfa como la fenilefrina producen en mayor medida constricción arteriolar y pueden acentuar de manera refleja la bradicardia , con aumento de la resistencia vascular sistémica.
El agente mixto efedrina tiene efectos adrenérgicos beta directos e indirectos que incrementan frecuencia cardiaca y contractilidad, y efectos indirectos que también producen vasoconstricción. Al actuar de manera muy parecida a la efedrina, las dosis pequeñas de adrenalina (bolos de 2 a 5 ug)son particularmente útiles para tratar la hipotensión inducida por la anestesia espinal.
Manifestaciones Pulmonares
Las alteraciones de la fisiología pulmonar son mínimas en el caso de la anestesia raquídea porque el diafragmas esta inervado por nervio frénico, con fibras que se originan en C3-C5. Incluso con niveles torácicos altos, el volumen corriente permanece sin cambios; sólo hay una ligera reducción de la capacidad vital, debido a la perdida de la contribución de los músculos abdominales a la espiración forzada.
Los músculos respiratorios accesorios intercostales y abdominales que participan en la inhalación y exhalación de manera activa se afectan por los niveles de bloqueo alto. De moldo similar para la tos y descarga de secreciones es preciso que dichos músculos realicen la espiración.
Manifestaciones Gastrointestinales
El flujo de salida simpático se origina en el nivel T5-L1. La simpatectomía inducida por el bloqueo permite el predominio de tono vagal y tiene como resultado contracción del intestino con peristaltismo activo. Los órganos abdominales están inervados por segmentos torácicos bajos T6 y lumbares altos L2 lo que ocasiona una actividad parasimpática vagal liberada. Por lo tanto, las secreciones se ven incrementadas, los esfínteres se relajan y la peristalsis mejora. El flujo sanguíneo hepático disminuye con los descenso de la presión arterial media.
Manifestaciones renales
El flujo sanguíneo renal se mantiene por autorregulación y la anestesia espinal tiene escaso efecto sobre el funcionamiento de lo riñones. La anestesia espinal bloquea el a nivel lumbar y sacro el control simpático y parasimpático del funcionamiento vesical. La perdida del control vesical neurovegetativo produce retención urinaria hasta que el bloqueo se desvanece.
Si no se coloca una sonda vesical en el perioperatorio, es prudente utilizar el anestésico regional de efecto mas breve suficiente para la intervención quirúrgica y administrar el volumen seguro mínimo de liquido intravenoso. Los sujetos con retención urinaria deben explorarse en busca de distensión vesical después de la anestesia raquídea.
Manifestaciones metabólicas y endócrinas
El trauma quirurgico produce una respuesta neuroendocrina sistemica a traves de la activacion de fibras nerviosas aferentes somaticas y viscerales, ademas de una reaccion inflamatoria localizada. Esta respueta sistemica incluye mayores concentraxciones de cortocotropina, cortisol, noradrenalina, adrenalikna y vasopresina asi como la activacion del sistena renina-angiotensina-aldosterona.
Entre las manifestaciones clínicas se encuentras hipertensión arterial intraoperatoria y postoperatoria, taquicardia, hiperglucemia, catabolismo proteínico, supresión de las respuestas inmunitarias disfunción renal. La anestesia subaracnoidea puede suprimir la respuesta neuroendocrina al estrés. A fin de maximizar el bloqueo a la respuesta neuroendocrina la anestesia debe preceder a la incisión quirúrgica y continuar durante el periodo posoperatorio.
Fuente: Texto de Anestesiología Aldrete, Tomo 2, capitulo# 37: Anestesia raquídea. Anestesiología Clínica de Morgan y Mikhail, capitulo # 45: Bloqueos espinales, epidurales y caudales.
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