LABOR DE PARTO
Concepto y generalidades
El trabajo de parto es el proceso a través del cual un feto y la placenta salen del útero a través de la vagina. El parto humano se divide en tres etapas. La primera etapa se divide a su vez en dos fases. El trabajo de parto exitoso involucra tres factores: esfuerzos maternos y contracciones uterinas, características fetales y anatomía pélvica. Esta tríada se conoce clásicamente como pasajero, potencia y pasaje. Los médicos suelen utilizar múltiples modalidades para controlar el trabajo de parto
Evaluación Inicial y presentación de trabajo
Las mujeres a menudo se presentarán al triaje obstétrico preocupadas por el inicio del trabajo de parto. Las principales quejas comunes incluyen contracciones dolorosas, sangrado vaginal/muestra de sangre y pérdida de líquido atreves de la vagina.
Depende del médico determinar si la paciente está en trabajo de parto, lo que se define como contracciones regulares y clínicamente significativas con un cambio objetivo en la dilatación y/o borramiento del cuello uterino. Cuando las mujeres se presentan por primera vez en la unidad de trabajo de parto, se deben obtener y revisar los signos vitales:
- Temperatura
- frecuencia cardíaca
- saturación de oxígeno
- frecuencia respiratoria
- presión arterial
- detectar cualquier anomalía.
La paciente debe someterse a monitorización cardiotocográfica continua para garantizar el bienestar fetal. El registro prenatal del paciente, incluidos los antecedentes obstétricos, quirúrgicos, médicos, de laboratorio y de imágenes, debe someterse a revisión. Finalmente, será necesario realizar un historial de la enfermedad actual, una revisión de los sistemas y un examen físico, incluido un examen con espéculo estéril.
Durante el examen con espéculo estéril, los médicos buscarán signos de ruptura de membranas, como acumulación de líquido amniótico en el canal vaginal posterior. Si el médico no está seguro si se ha producido o no una ruptura de membranas, el siguiente paso puede ser realizar pruebas adicionales, como pruebas de pH, un examen microscópico en busca de helecho del líquido o pruebas de laboratorio del líquido.
El líquido amniótico tiene un pH de 7,0 a 7,5, que es más básico que el pH vaginal normal. Se debe realizar un examen con guantes estériles para determinar el grado de dilatación y borramiento del cuello uterino. La medida de la dilatación cervical se realiza localizando el orificio cervical externo y extendiendo los dedos en forma de ‘V’, y estimando la distancia en centímetros entre los dos dedos. El borramiento se mide estimando el porcentaje restante de la longitud del cuello uterino adelgazado en comparación con el cuello uterino sin borrar. Durante el examen cervical, también es necesaria la confirmación de la parte fetal que se presenta.
Los exámenes cervicales generalmente se realizan cada 2 a 3 horas a menos que surjan preocupaciones y justifiquen exámenes más frecuentes. Se debe permitir que las mujeres deambulen libremente y cambien de posición si así lo desean. Por lo general, se inserta un catéter intravenoso en caso de que sea necesario administrar medicamentos o líquidos.
Primera etapa
La primera etapa del trabajo de parto comienza cuando inicia la labor de parto comienza y termina con una dilatación cervical completa de 10 centímetros. El trabajo de parto a menudo comienza espontáneamente o puede ser inducido médicamente por una variedad de indicaciones maternas o fetales. Los métodos para inducir el trabajo de parto incluyen maduración cervical con prostaglandinas, extracción de membranas, amniotomía y oxitocina intravenosa.
Aunque determinar con precisión cuándo comienza el trabajo de parto puede ser inexacto, generalmente se define como el comienzo del trabajo de parto cuando las contracciones se vuelven fuertes y espaciadas regularmente con aproximadamente 3 a 5 minutos de diferencia.
Las pacientes pueden experimentar contracciones dolorosas durante el embarazo que no conducen a la dilatación o borramiento del cuello uterino, lo que se conoce como trabajo de parto falso. Por lo tanto, definir el inicio del trabajo de parto a menudo se basa en datos retrospectivos o subjetivos. Friedman et al. fueron algunos de los primeros en estudiar el progreso del trabajo de parto y definieron el comienzo del trabajo de parto como cuando las mujeres sienten contracciones significativas y regulares.
Primero, una etapa preparatoria marcada por dilatación cervical lenta, con grandes cambios bioquímicos y estructurales. Esto también se conoce como la fase latente de la primera etapa del trabajo de parto.
En segundo lugar, una fase de dilatación mucho más corta y rápida también se conoce como la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.
En tercer lugar, una fase de división pélvica, que tiene lugar durante la segunda etapa del trabajo de parto.
La primera etapa del trabajo de parto se subdivide en dos fases, definidas por el grado de dilatación cervical. La primera etapa del parto contiene una fase latente y una fase activa. Durante la fase latente, el cuello uterino se dilata lentamente hasta aproximadamente 6 centímetros.
La fase latente es generalmente más larga y menos predecible con respecto a la tasa de cambio cervical que la que se observa en la fase activa. Una fase latente normal puede durar hasta 20 horas y 14 horas en mujeres nulíparas y multíparas, respectivamente, sin que se considere prolongada.
El cuello uterino cambia más rápida y predeciblemente en la fase activa hasta que alcanza los 10 centímetros y se completa la dilatación y el borramiento del cuello uterino. El trabajo de parto activo con dilatación cervical más rápida generalmente comienza alrededor de los 6 centímetros de dilatación. Durante la fase activa, el cuello uterino normalmente se dilata a un ritmo de 1,2 a 1,5 centímetros por hora. Las multíparas, o mujeres con antecedentes de parto vaginal previo, tienden a mostrar una dilatación cervical más rápida.
La ausencia de cambios cervicales durante más de 4 horas en presencia de contracciones adecuadas o seis horas con contracciones inadecuadas se considera la detención del trabajo de parto y puede justificar una intervención clínica.
Segunda etapa del trabajo de parto
La segunda etapa del trabajo de parto comienza con una dilatación cervical completa de 10 centímetros y termina con el parto del recién nacido. Esto también fue definido como la fase de división pélvica por Friedman. Una vez que se completa la dilatación cervical, el feto desciende al canal vaginal con o sin esfuerzos de pujo de la madre. El feto pasa a través del canal de parto a través de 7 movimientos conocidos como movimientos cardinales.
Estos incluyen compromiso, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. En mujeres que han dado a luz por vía vaginal anteriormente, cuyos cuerpos se han aclimatado a dar a luz un feto, la segunda etapa puede requerir solo una prueba breve, mientras que una mujer nulípara puede requerir una duración más prolongada.
Varios elementos pueden influir en la duración de la segunda etapa del trabajo de parto, incluidos factores fetales como el tamaño y la posición del feto, o factores maternos como la forma de la pelvis, la magnitud de los esfuerzos expulsivos, comorbilidades como la hipertensión o la diabetes, la edad y el historial de antecedentes.
Tercera etapa
La tercera etapa del trabajo de parto comienza cuando nace el feto y concluye con la expulsión de la placenta. La separación de la placenta de la interfaz uterina se caracteriza por tres signos cardinales, que incluyen un sangrado vaginal, el alargamiento del cordón umbilical y un fondo uterino de forma globular a la palpación.
La expulsión espontánea de la placenta suele tardar entre 5 y 30 minutos. Un tiempo de entrega de más de 30 minutos se asocia con un mayor riesgo de hemorragia posparto y puede ser una indicación para la extracción manual u otra intervención. El manejo de la tercera etapa del trabajo de parto implica aplicar tracción en el cordón umbilical con presión uterina simultánea para lograr una expulsión placentaria más rápida.
