Consulta Preanestésica

valoración preanestésica

La primera publicación relativa al interés de una consulta médica a cargo de un anestesista antes de una intervención quirúrgica de riesgo data de 1949. La década de 1970 vio surgir la reflexión sobre la valoración preoperatoria en las publicaciones internacionales. A pesar de las grandes reticencias iniciales, derivó en un éxito absoluto, que demostró una mejora de la eficiencia en la atención a los pacientes.

La valoración preanestésica es el protocolo de estudio que permite la evaluación del estado físico y riesgo del paciente para establecer un plan anestésico de acuerdo con su análisis y, de ser posible, respetar la preferencia del paciente. Para realizar la valoración deberá contar con exámenes de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, pruebas de coagulación) y gabinete (Rx de tórax, electrocardiograma y valoración cardíaca), que son estudios realizados al paciente antes de la administración de la anestesia, para evaluar el estado físico y riesgo al que estará expuesto.

La organización de una consulta eficaz es un gran esfuerzo para un servicio de anestesia, ya que puede representar hasta 30% del tiempo médico y cerca de 10% de los costos totales del procedimiento de la anestesia. Las ventajas principales se orientan en torno a dos ejes: beneficios para el paciente, con disminución de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias, y beneficios para el centro hospitalario, con optimización de los recursos. Estos beneficios se consiguen tanto en pacientes con grandes comorbilidades como en pacientes con puntuaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I o II previstas para las cirugías ambulatorias.

A la inversa, algunos estudios demuestran que la falta de valoración del estado de los pacientes o una evaluación ineficaz influye en 11.6% de los accidentes intraoperatorios y pueden ser la causa de hasta 40% de los fallecimientos. La consulta debe realizarla obligatoriamente un especialista en anestesia o personal en formación de la especialidad. Aunque esto resulta difícil de aplicar, la práctica de la anestesia por el propio anestesiólogo es especialmente apreciada por los pacientes y forma parte de los indicadores de buenas prácticas en muchos países.

La consulta debe tener lugar varios días antes de la cirugía programada. El lapso previsto debe permitir la realización de las pruebas complementarias pertinentes o la interconsulta con un especialista, las sesiones de terapia respiratoria antes de una cirugía torácica, la abstinencia de tabaco o alcohol o incluso un aporte nutricional. La duración óptima de la consulta ha sido objeto de pocos estudios específicos. En el mejor de los casos, esta duración debería modularse y adaptarse a la clase ASA del paciente, lo que parece ser un buen determinante de la carga de trabajo. Bajo ciertas condiciones es posible efectuar una sola consulta para varias intervenciones. Es necesario que las intervenciones tengan escasa repercusión fisiopatológica.

La visita preanestésica es obligatoria en todos los casos, pues permite verificar que no se haya producido ninguna modificación en el estado de salud del paciente. No hay un argumento concreto para definir un intervalo máximo entre las anestesias, se ha propuesto un mes. Este lapso puede modularse en función de la magnitud de la intervención prevista, del estado del paciente y de su evolución.

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

Desde los primeros estudios sobre las consultas se recomienda emplear un cuestionario. El propósito no es reducir la duración de la consulta, sino centrarse en los puntos relevantes y dejar más tiempo para conversar con el paciente. Hay que centrarse en precisar los antecedentes médicos y quirúrgicos, así como la naturaleza de las anestesias efectuadas. La aplicación de escalas permite estandarizar la valoración de la gravedad de la afección y de este modo mejorar la comunicación entre los médicos. La búsqueda de signos funcionales cardiovasculares, neurológicos o hemorrágicos; permite orientar la exploración física y la elección de las pruebas complementarias.

También hay que buscar otros elementos:

• Antecedentes de alergia o de contexto atópico.
• Consumo de tabaco y de alcohol. En función de la magnitud del consumo y de la dependencia del paciente a estas sustancias se ha de organizar una abstinencia preoperatoria o la sustitución/prevención de un síndrome de abstinencia.
• Elementos que orienten hacia un síndrome de apnea del sueño con ayuda de una escala clínica
• Elementos que posibiliten una atención ambulatoria: autonomía del paciente, situación social y acompañamiento.

La anamnesis es la fase más rentable para la detección de las enfermedades, a partir de los datos recogidos en ese momento pueden sospecharse de la mitad a los dos tercios de los diagnósticos.

La exploración física sola permite detectar 10-25% de las afecciones crónicas. La exploración incluye mediciones (estatura, peso y antecedente de pérdida de peso en los últimos seis meses), auscultación cardiopulmonar y la búsqueda de signos de insuficiencia orgánica (cardiaca, pulmonar, hepática, etc.). La valoración cardiopulmonar es el protocolo de estudio clínico en anestesiología y en su caso, de laboratorio y gabinete, que permite evaluar y determinar la función cardiopulmonar de un paciente que va a ser sometido a un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, paliativos o de investigación.

En la exploración morfológica se buscan signos clínicos asociados a una intubación o a una ventilación con máscara facial difícil El informe de la valoración preanestésica debe incluir al menos la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la amplitud de la abertura bucal y el estado de la dentadura. Hay que verificar las vías y accesos vasculares y las zonas de punción para la anestesia regional. Las pruebas complementarias sólo son útiles si permiten cuantificar el riesgo o modificar la conducta médica Se solicitan nada más que en función de los datos de la anamnesis y la exploración física, o bien, según los protocolos de los servicios. Estas pruebas pueden ser: ecocardiograma de reposo, pruebas de esfuerzo no invasivas.

RIESGO CARDIACO
Las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association se articula en torno a la evaluación de los factores de riesgo clínico del paciente, al riesgo vinculado a la cirugía y a pruebas complementarias que sólo se indican si pueden modificar el tratamiento. Así los pacientes con bajo riesgo clínico y quirúrgico no necesitan la aplicación de una estrategia de reducción del riesgo cardiaco de forma sistémica. En la práctica, el riesgo cardiovascular se cuantifica con la escala clínica de Lee o Goldman.

EDAD AVANZADA :La consulta preanestésica permite evaluar el estado fisiológico del paciente, que puede diferir de forma considerable con el que corresponde a su edad real. Es importante señalar el nivel de autonomía, las aptitudes físicas, así como el estado neuropsíquico.

DESNUTRICIÓN :Una valoración simple del estado nutricional puede basarse en los criterios siguientes: pérdida de peso > 10% del peso inicial en los últimos seis meses, índice de masa corporal (IMC) < 18.5, albuminemia < 30 g/L o consumo alimentario escaso o nulo durante más de siete días.20

RIESGO ALÉRGICO: La incidencia de alergia en el transcurso de una anestesia varía entre 1/3,500 y 1/13,000. Los agentes causales más frecuentes son los relajantes neuromusculares en más de 50% de los casos, el látex en 25% de los casos y los antibióticos. De cualquier forma hay que buscar signos de hipersensibilidad a los agentes anestésicos.

RIESGO QUIRÚRGICO: La cirugía acarrea consecuencias fisiopatológicas cuya magnitud varía en función del procedimiento y del órgano implicado. Está ampliamente demostrado que tales efectos son responsables por sí solos del desarrollo de complicaciones, cualesquiera que sean las comorbilidades del paciente.

TRANSFUSIÓN La estrategia transfusional debe empezar a definirse en la valoración preanestésica. Las necesidades transfusionales dependen del tipo de cirugía y del nivel preoperatorio de hemoglobina.

PREMEDICACION: es la administración de fármacos previo al procedimiento quirúrgico con el fin de disminuir la ansiedad, aliviar el dolor perioperatorio y provocar amnesia preoperatorio, utilizando fármacos como las Benzodiacepinas, Opiáceos, Gastrocinéticos, Anticolinérgicos , Antagonistas H2, entre otros.

AYUNO PREOPERATORIO: es necesario para prevenir el síndrome de Meldensom (broncoaspiración), este dependerá de las características del alimento, por lo general es de 6 a 8 horas, si es considerado liquido claro son permitidas hasta 4 horas de ayuno.

En conclusión la valoración preanestésica se realiza una íntegra evaluación del paciente, lo cual incluye la medición de sus reservas orgánicas funcionales y la estimación de probables complicaciones durante el perioperatorio, que al final proporciona un perfil de riesgo clínico que permita realizar intervenciones influyentes a corto y a largo plazo en la morbimortalidad. Se recomienda indagar durante la evaluación de los pacientes con enfermedad subyacente al diagnóstico etiológico, las comorbilidades, la severidad, las complicaciones, y estimar el riesgo de pérdida de la función orgánica. En la valoración preanestésica estos parámetros deben sumarse a los riesgos inherentes del procedimiento quirúrgico con el fin de optimizar los factores de riesgo y disminuir la morbimortalidad del paciente.