Valoración Anestésica del paciente Diabético

Todo paciente que se somete a un procedimiento quirúrgico es afectado por los efectos de la anestesia y la cirugía que producen una serie de trastornos. Los cuales en su mayoría son provocados por el estrés con la consecuente descarga neuroendocrina, con mayor repercusión en el diabético. Como resultado se induce a un estado catabólico con incremento de liberación de hormonas: catecolaminas, glucagón, cortisol y una disminución de las concentraciones plasmáticas de la insulina. Este estado provoca aumento de la gluconeogénesis, lipolisis y proteólisis en estos enfermos.

Existe susceptibilidad a hiperglucemia, cetoacidosis, deshidratación, hiperosmolaridad, sobretodo en el diabético insulino dependiente. En un sujeto no diabético puede observarse hiperglucemia durante la cirugía o en el posoperatorio; sus causas durante la cirugía son deficiencia relativa de insulina y resistencia a su efecto debido a concentraciones elevadas de hormonas contrarreguladoras.

Metabolismo de los carbohidratos

El incremento en los niveles de glucosa sanguínea es directamente proporcional al trauma quirúrgico e inversamente proporcional a la capacidad funcional de la célula beta. La supresión de la secreción de insulina es una respuesta temprana al estímulo quirúrgico. La utilización de la glucosa está disminuida en el transoperatorio y en el posoperatorio, aún cuando los niveles de insulina han regresado a lo normal, lo que sugiere la presencia de resistencia a la insulina. En conclusión, la hiperglucemia de la cirugía es el resultado de un aumento en la producción de glucosa en relación con su tasa de utilización.

Metabolismo de las grasas

La lipolisis aumenta por estímulos beta adrenérgicos a la lipogénesis por insulina. Algunos estudios han mostrado que la analgesia epidural en cirugía pélvica se asocia con una disminución en las concentraciones de ácidos grasos libres y glicerol debido al bloqueo simpático eferente. La administración de heparina durante la cirugía causa aumento inmediato y de gran magnitud en la concentración de ácidos grasos libres en el plasma, ello ocurre por estimulación de lipasa lipoproteína. Estas alteraciones metabólicas causadas por un exceso de hormonas contrarreguladoras generalmente no son nocivas en el sujeto no diabético, pero pueden originar en el diabético, cambios metabólicos importantes.

La anestesia general y el uso de agentes volátiles producen mayor grado de hiperglucemia, inhiben la secreción de insulina y aumentan la producción hepática de glucosa. Los niveles elevados de glucosa producen disfunción de los neutrófilos y causan sobreproducción de especies reactivas de oxígeno, ácidos grasos libres y mediadores inflamatorios. Dichas alteraciones producen daño celular, así como disfunción endotelial e inmunológica.

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Metas del manejo transoperatorio

Las metas generales incluyen:
• Evitar hiperglucemia importante.
• Prevenir el desarrollo de cetoacidosis/estado hiperosmolar.
• Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
• Evitar hipoglucemia (complicación potencialmente fatal).

En cuanto a las metas de tratamiento, la mayoría de las sociedades internacionales recomiendan mantener los niveles de glucosa por debajo de 180 mg/dL, siendo esta cifra el umbral para iniciar tratamiento con insulina. El límite inferior no ha sido tan bien defnido; sin embargo, el consenso en la literatura es evitar glucemias por debajo de 110 mg/dL. Múltiples estudios han demostrado que las metas de control estricto (80-110 mg/dL) no proveen beneficios y se asocian a mayor incidencia de hipoglicemia.

Manejo preoperatorio

Se deberá evaluar minuciosamente a los pacientes diabéticos antes de su ingreso a quirófano. Es importante contar con una historia detallada de la evolución de la enfermedad resaltar niveles habituales de glucemia y HbA1C, apego al tratamiento y presencia de complicaciones y detectar comorbilidades. Los estudios paraclínicos básicos deberán incluir ECG, radiografía , hemoglobina glucosilada, glucosa y creatinina sérica.

En procedimientos electivos, se recomienda el uso de hipoglucemiantes orales e inyectables no insulínicos hasta el día previo de la cirugía. En caso de cirugía menor con normalización de la ingesta el mismo día, puede considerarse o no continuar algunos fármacos en la mañana del día del procedimiento. Sien embargo, las sulfonilureas y metformina tienen vida media prolongada y muchos médicos las interrumpen 24 a 48 horas previo al procedimiento. pueden iniciarse en el postoperatorio cuando el paciente reanude el consumo oral. Para los usuarios de insulina, se recomienda disminuir modestamente la dosis de insulina basal y suspender la administración de insulina de corta acción.

La disfunción autónoma contribuye con un vaciado gástrico retrasad (gastroparesia diabética). La premedicación con un antiácido no particulado y metoclopramida se usa con frecuencia en pacientes diabéticos obesos con signos de disfunción cardiaca autónoma.

Manejo intraoperatorio

Los niveles de glucosa por arriba de 180 mg/dL son tratados con inyecciones subcutáneas de análogos de insulina de acción rápida en pacientes sometidos a cirugías ambulatorias o de corta duración (< 4 horas), o bien con infusión IV de insulina regular en pacientes críticamente enfermos, sometidos a procedimientos largos (> 4 horas) y aquellos asociados a inestabilidad hemodinámica.

La insulina subcutánea se administra en esquemas de corrección que toman en cuenta factores del paciente para limita el riesgo de hipoglucemia . La monitorización de la glucemia debe realizarse al menos cada dos horas. La
insulina subcutánea debe de administrarse máximo cada dos horas para evitar el «apilamiento» de las dosis, situación que pudiera producir hipoglucemia. El uso de insulina en infusión IV tiene la ventaja de tener un efecto casi inmediato y de ser fácilmente titulable. La monitorización de la glucemia se deberá realizar cada 30 a 60 minutos.

La hiperglucemia se ha relacionado con hiperosmolaridad, infección, cicatrización deficiente de las herida y aumento de la mortalidad. el control de la glicemia en pacientes embarazadas diabéticas mejora el resultado fetal. Para reducir el riesgo de hipoglucemia se administra se administra la insulina después de obtener un acceso venoso y de verificar la concentración matutina de la glicemia sanguínea. El paciente recibirá la mitad de su dosis acostumbrada de insulina (en caso que su tratamiento sean 30 unidades de insulina, recibirá 15 unidades) junto con una infusión de dextrosa al 5% antes de la cirugía.

Una unidad de insulina regular administrada a un adulto disminuye la glucosa plasmática en 25 a 30 mg/dl. El objetivo general para el mantenimiento intraoperatorio de la glucosa sanguínea es menos de 180 mg/dl. La dependencia del encéfalo de glucosa como fuente de energía lo convierte en el órgano más susceptible a los episodios de hipoglicemia, los cambios de estado mental pueden avanzar de ansiedad, mareo a confusión a convulsiones o coma. La anestesia general oculta la mayor parte de los signos y síntomas de la hipoglucemia.

El tratamiento de hipoglicemia en pacientes anestesiados o gravemente enfermos consiste en la administración intravenosa de glucosa al 50%. Cada mililitro de glucosa eleva la glucosa sanguínea de un paciente de 70 kg en unos 2 mg/dl. la hipoglucemia en pacientes despiertos de puede tratar vía oral con líquidos que contengan glucosa o sacarosa.

Manejo postoperatorio

La administración de insulina en esquema correccional continuará hasta que el paciente tolere los alimentos. Una vez que esto suceda, se podrán reiniciar los medicamentos orales o se iniciará un esquema de insulina que contenga insulina de acción prolongada (insulina basal).

Los esquemas que se pueden emplear son el basal-bolos (insulina basal + insulina preprandial + insulina de corrección) o el basal-plus (insulina basal + insulina de corrección) La vigilancia estrecha de la glucosa sanguínea debe continuarse en el posoperatorio. Otro motivo para la vigilancia estrecha es la progresión de la hiperglucemia por estrés en el periodo de la recuperación.

Fuente: Anestesiología Clínica de Morgan y Mikhail. Capitulo # 34: Anestesia para enfermedades Endocrinas. www.medigraphic.com