Adicción y abuso de sustancias en Anestesiología

A pesar de los avances sustanciales en nuestra comprensión de la adicción, tecnología y los enfoques terapéuticos utilizados para combatir esta enfermedad, la adicción sigue siendo un problema importante en el lugar de trabajo de anestesia y los resultados no han cambiado de manera apreciable.

Aunque el alcoholismo y otras formas de deterioro, como la adicción a otras sustancias y las enfermedades mentales, impactan a los anestesiólogos a tasas similares a las de otras profesiones. La droga preferida por los anestesiólogos que ingresaban al tratamiento por adicción sigue siendo un opioide.

 Existe una asociación considerable entre la dependencia química y otras psicopatologías, y el tratamiento exitoso de la adicción es menos probable cuando no se trata la psicopatología comórbida. Las personas en evaluación o en tratamiento por abuso de sustancias deben someterse a una evaluación con el tratamiento posterior de las afecciones psiquiátricas comórbidas. La participación en grupos de autoayuda todavía se considera un componente vital en la terapia del médico discapacitado, junto con un control regular si el anestesiólogo desea intentar reingresar a la práctica clínica.

La adicción sigue siendo un problema importante en el lugar de trabajo de la anestesia. El 80% de los programas de residencia en anestesiología de los EE. UU. Informaron haber tenido experiencia con residentes discapacitados y el 19% informó al menos una muerte antes del tratamiento. Se han producido avances sustanciales en nuestra comprensión de la adicción, así como en la tecnología y los enfoques terapéuticos utilizados para combatir la enfermedad, aunque los resultados no han cambiado apreciablemente.

Comenzando con una breve revisión de los conceptos básicos de la adicción, este artículo destaca los pensamientos actuales sobre la base fisiopatológica de la adicción, así como las manifestaciones clínicas, los problemas legales y las estrategias de tratamiento.

Los anestesiólogos (así como cualquier médico) pueden sufrir de adicción a cualquier cantidad de sustancias, aunque la adicción a los opioides sigue siendo la más común. El, el fármaco de elección para los anestesiólogos que ingresaban al tratamiento era un opioide, y el fentanilo y el sufentanilo encabezaban la lista.Otros agentes, como propofol, ketamina, tiopental de sodio, lidocaína, óxido nitroso y los anestésicos volátiles potentes, son menos.

El alcoholismo y otras formas de deterioro afectan a los anestesiólogos a tasas similares a las de otras profesiones. Los factores que se han propuesto para explicar la alta incidencia del abuso de drogas entre los anestesiólogos incluyen la proximidad a grandes cantidades de drogas altamente adictivas. , la relativa facilidad de desviar cantidades particularmente pequeñas de estos agentes para uso personal, el entorno de alto estrés en el que trabajan los anestesiólogos y la exposición en el lugar de trabajo que sensibiliza las vías de recompensa en el cerebro y, por lo tanto, promueve el abuso de sustancias.

No es el propósito de este artículo presentar un manual para el tratamiento de la adicción. El tratamiento debe ser administrado por personal calificado. Todo el personal de anestesia, sin embargo, debe conocer la naturaleza básica del problema y poseer la información necesaria para reconocer y ayudar a un colega discapacitado.

Prevalencia

Hay datos limitados disponibles para determinar la prevalencia actual del uso de drogas por parte del personal de anestesia. Los registros de acciones disciplinarias, las estadísticas de mortalidad y los registros de adictos conocidos brindan alguna información, pero es difícil interpretar este tipo de datos ya que no hay garantía de que se notifiquen todos los casos y la población total de la que emanan los informes rara vez es disponible. En el pasado, se llegó a la conclusión de que se desconoce la verdadera prevalencia de la adicción en los médicos,  aunque se había sugerido que el abuso de drogas es al menos tan prevalente como entre la población general.

Una revisión de 1,000 médicos tratados sugirió que la adicción es común entre los anestesiólogos. Los residentes de anestesia representaron el 33,7% de todos los residentes que se presentaron para recibir tratamiento, pero constituían solo el 4,6% de todos los médicos residentes de EE. UU. En el momento del estudio, por lo que presentaban un aparente aumento de 7,4 veces la prevalencia de residentes de anestesia en la población del estudio. .

Otro estudio encontró que la tasa de abuso de sustancias en la población residente en anestesia no era mayor que la de otras especialidades. Curiosamente, este mismo estudio mostró tasas más altas de abuso de sustancias entre los residentes de medicina de emergencia y psiquiatría. Otro estudio que examinaba los riesgos de mortalidad por causas específicas de los anestesiólogos que sugería que el riesgo de muerte relacionada con las drogas entre los anestesiólogos es más alto en los primeros 5 años después de la graduación de la escuela de medicina, y sigue siendo mayor que el de otras personas médicos.

Más recientemente, una encuesta realizada encontró que la incidencia de abuso de drogas conocido entre el personal de anestesia era del 1.0% entre los miembros de la facultad y del 1.6% entre los residentes.

Etiología

En 1956, la Asociación Médica Estadounidense declaró que el alcoholismo era una enfermedad, y en 1987 extendió la declaración para incluir la dependencia de todas las drogas. Ha habido muchas teorías con respecto a la etiología de la dependencia química, incluyendo teorías bioquímicas, genéticas, psiquiátricas y, más recientemente, teorías relacionadas con la exposición. Ninguna sola ha sido capaz de identificar causas específicas, solo para sugerir lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar adicción entre el personal de anestesia.

Teorías genéticas y bioquímicas

Existe una fuerte evidencia que sugiere que las drogas de abuso que activan las estructuras de recompensa en el cerebro inducen cambios duraderos en el comportamiento que reflejan cambios en la fisiología y bioquímica de las neuronas. Aunque la mayoría de las personas que experimentan con sustancias psicoactivas no se vuelven dependientes, existe un subconjunto de individuos que lo hacen.

Estos individuos típicamente exhiben rasgos comórbidos preexistentes, como la búsqueda de novedades y el comportamiento antisocial, y parece haber una base genética tanto para la susceptibilidad a la dependencia como para estos rasgos comórbidos. Según un estudio reciente, esta susceptibilidad genética juega un papel en la transición del uso de sustancias a la dependencia y del uso crónico a la adicción.

Se ha identificado que muchos genes posiblemente desempeñan un papel en la susceptibilidad a la adicción a las drogas, los investigadores han podido identificar un mecanismo funcional relacionado con los efectos específicos de la adicción a las drogas. La liberación del neurotransmisor dopamina en el sistema mesolímbico del cerebro está involucrada con el refuerzo de las conductas de búsqueda de drogas asociadas con varias drogas de abuso, incluida la nicotina.

En humanos, el receptor colinérgico muscarínico 2 se ha asociado con la función de la memoria y la cognición. La variación en el gen responsable de la producción de este receptor predispone tanto a la dependencia del alcohol como al síndrome depresivo mayor. Las relaciones entre las variaciones en el gen del receptor colinérgico muscarínico 2 y la dependencia del alcohol, la drogodependencia y los trastornos afectivos , alelos, genotipos, haplotipos y diplotipos específicos estan asociados significativamente con el riesgo de ya sea dependencia o trastornos afectivos.

Debido a que existe evidencia empírica de que los trastornos por abuso de sustancias prevalecen en varias generaciones de algunas familias, tiene sentido que haya algún componente genético asociado. Aún no se sabe qué papel juega este componente en el desarrollo de la enfermedad, porque hay muchos factores que contribuyen al desarrollo de un trastorno por uso de sustancias en un individuo predispuesto.

Condiciones psiquiátricas comórbidas

Existe una asociación considerable entre la dependencia química y otras psicopatologías. Una revisión d encontró trastornos de la personalidad en 57 de 100 toxicómanos. De los médicos admitidos en un centro de tratamiento de drogas / alcohol para pacientes hospitalizados el 5,9% tenía un diagnóstico psiquiátrico primario y dependencia química. Por lo tanto, se ha sugerido que una fuente de motivación para la autoadministración de drogas de abuso es la automedicación de síntomas asociados con trastornos psiquiátricos comórbidos.

La observación de que los individuos con los mismos rasgos de personalidad tienden a autoadministrarse drogas de la misma clase, es decir, opioides. para la ansiedad y la depresión y las anfetaminas para los estados de déficit de atención e hiperactividad, da crédito a esta teoría. Las personas en evaluación o en tratamiento por abuso de sustancias deben someterse a una evaluación con el tratamiento posterior de las enfermedades psiquiátricas comórbidas.

Teorías relacionadas con la exposición

Se ha sugerido que el estrés emocional y el acceso a agentes pueden desempeñar un papel mucho menor en el desarrollo de la adicción de lo que se pensaba anteriormente. Existe la hipótesis de que el aumento del riesgo de adicción en ciertos entornos ocupacionales, como en la práctica de la anestesiología, está relacionado con exposiciones que sensibilizan las vías de recompensa en el cerebro para promover el uso de sustancias. Se sabe que las drogas de abuso alteran físicamente la química del cerebro adicto, cambiando los niveles relativos de los neurotransmisores ácido γ-aminobutírico, dopamina y serotonina asociados con las vías de recompensa de tal manera que se favorece el comportamiento de búsqueda de drogas sobre la evaluación racional de la riesgos de tales acciones.

Los anestesiólogos que se vuelven adictos a través de dicha sensibilización en el lugar de trabajo pueden continuar usando los agentes para aliviar la abstinencia que sienten cuando están lejos de la exposición. La evidencia que sugiere este mecanismo de adicción se basa en la observación de que dosis bajas de opiáceos pueden inducir sensibilización, y estos agentes están presentes y se pueden medir en el aliento exhalado de los pacientes que los reciben.

Sin embargo, estos cambios químicos son el resultado de niveles de exposición típicamente asociado con el uso activo de drogas de abuso y no de los niveles encontrados en el ambiente de trabajo, y no está claro cómo ocurre la transición al uso activo de estos agentes. Esta es ciertamente una idea novedosa y relativamente nueva, y es necesario realizar una investigación considerable en esta área antes de que se puedan sacar conclusiones sobre su validez.

Existe una fuerte evidencia que sugiere que las drogas de abuso que activan las estructuras de recompensa en el cerebro inducen cambios duraderos en el comportamiento que reflejan cambios en la fisiología y bioquímica de las neuronas. Aunque la mayoría de las personas que experimentan con sustancias psicoactivas no se vuelven dependientes, existe un subconjunto de individuos que lo hacen. Estos individuos típicamente exhiben rasgos comórbidos preexistentes, como la búsqueda de novedades y el comportamiento antisocial, y parece haber una base genética tanto para la susceptibilidad a la dependencia como para estos rasgos comórbidos.

Según un estudio reciente, esta susceptibilidad genética juega un papel en la transición del uso de sustancias a la dependencia y del uso crónico a la adicción. Se ha identificado que muchos genes posiblemente desempeñan un papel en la susceptibilidad a la adicción a las drogas, pero a partir de esta publicación, los investigadores han podido identificar un mecanismo funcional relacionado con los efectos específicos de la adicción a las drogas.

Manifestaciones clínicas

Aunque no es uno de los criterios específicos para el diagnóstico de trastornos relacionados con las drogas, la negación puede representar un obstáculo importante para el tratamiento del médico adicto. El adicto no reconoce que tiene un problema y rara vez se busca tratamiento de manera espontánea. La negación no se reduce con la educación y la capacitación, y algunos incluso han sugerido que los médicos y otros adictos altamente educados y funcionales pueden tener un mecanismo de negación bien desarrollado. A menudo se describe que los médicos-pacientes tienen ideas grandiosas de invulnerabilidad y autodestrucción, suficiencia, y como incapaces de aceptar que el abuso conduce a la adicción y que la adicción es la pérdida de autonomía.

La negación no se limita al adicto. Los trabajadores, amigos, parientes y asociados a menudo darán excusas o prefieren no tratar con el médico incapacitado. Puede ser difícil aceptar que un problema en un colega es el resultado de la adicción, pero no iniciar una investigación debido a la “incertidumbre” enmascarada como preocupación por el individuo es negación.

Patrones de comportamiento

Debido a la proximidad única del anestesiólogo químicamente dependiente a su fármaco de elección mientras está en el trabajo, los comportamientos que despertarían sospechas en otro entorno pueden hacer que el médico adicto parezca bastante funcional. El anestesiólogo adicto se vuelve extraordinariamente atento en el trabajo, ya que mantener un trabajo cerca de la fuente de las drogas se vuelve más importante que los aspectos de la vida personal del individuo. Con frecuencia se notan cambios en el comportamiento, con períodos de irritabilidad, enojo, euforia y depresión comunes.

A menudo, el individuo con este trastorno es el último en reconocer que existe un problema. Por lo tanto, es imperativo que aquellas personas con más probabilidades de observar los signos y síntomas de la adicción, es decir, los familiares, amigos y compañeros de trabajo, obtengan una comprensión clara de la enfermedad y comprendan qué hacer si sospechan que alguien puede tener un problema.

La identificación temprana del individuo afectado a menudo puede prevenir daños, tanto para el médico afectado como para sus pacientes. La detección temprana a menudo es difícil debido a las relaciones compartimentadas que el individuo puede tener con diferentes miembros de su estructura social. El cónyuge de un adicto puede observar cambios de comportamiento que pueden pasar desapercibidos para los colegas en el trabajo, y la imagen completa rara vez es apreciada por una sola persona.

Algunos de los cambios que se observan típicamente en el anestesiólogo afectado incluyen, entre otros, los siguientes:

• Separación de la familia, los amigos y las actividades de ocio.
• Cambios de humor, con períodos de depresión que se alternan con períodos de euforia.
• Aumento de episodios de ira, irritabilidad y hostilidad.
• Pasar más tiempo en el hospital, incluso cuando no está de servicio.
• Voluntariado para una llamada adicional
• Rechazar el alivio para el almuerzo o los descansos
• Solicitar descansos frecuentes para ir al baño
• Dar de baja cantidades crecientes de narcóticos o cantidades inapropiadas para el caso dado
• Pérdida de peso y piel pálida

El período de tiempo durante el cual se manifiestan estos cambios depende de la droga a la que el individuo se ha vuelto adicto. Por lo general, la adicción al alcohol tarda años en manifestarse, mientras que la adicción a los opioides de acción corta, el fentanilo y especialmente el sufentanilo, se hace evidente en el transcurso de unos meses de uso.

Tan poderosa es la enfermedad de la adicción y la necesidad de la droga que, de otra manera, personas razonables e inteligentes recurrirán a comportamientos aparentemente incrédulos para obtener la droga de su elección. Los adictos pueden trazar el uso de un agente cuando en realidad se administró un agente alternativo o ninguno. Se pueden realizar casos completos con agentes inhalatorios y bloqueadores beta y se pueden catalogar como basados ​​en opioides.

Los adictos pueden sustituir una jeringa que contenga el medicamento de su elección por una que contenga solución salina o una mezcla de lidocaína y esmolol durante un descanso de alivio. Algunos han admitido que rebuscaron en recipientes para objetos punzantes en busca de drogas residuales en jeringas desechadas. Los adictos rápidamente se vuelven competentes en la eliminación de sustancias controladas de lugares seguros. Las características de seguridad de las máquinas dispensadoras automáticas se anulan fácilmente y los medicamentos pueden extraerse de las ampollas de vidrio y reemplazarse por otro líquido sin evidencia de manipulación.

Dependiendo de la vida media del agente abusado, la tolerancia puede desarrollarse rápidamente. No es raro que el adicto en recuperación informe sobre la autoadministración de 1,000 μg de fentanilo en una sola inyección, a menudo simplemente para aliviar los síntomas de abstinencia. Al revisar los registros de un anestesiólogo adicto, a menudo se puede notar un aumento en la cantidad de opioides solicitados, particularmente los viernes.

Asuntos legales

Al tratar con un médico adicto, hay una serie de cuestiones legales a considerar. El médico que se reporta a la junta estatal de medicina o al programa de derivación médica se enfrenta a una serie de opciones legales. La consulta con un asesor legal en estos asuntos es obligatoria tanto para el médico denunciado como para la institución involucrada con la denuncia del médico, porque la licencia de una persona para practicar la medicina está en peligro.

Además, no informar a un colega discapacitado puede considerarse negligencia y deja al las personas e instituciones involucradas están abiertas a cuestiones de responsabilidad en caso de que algún paciente sufra algún daño. Es importante tener en cuenta que los requisitos legales y las protecciones asociadas con la discapacidad médica son diferentes de un estado a otro. Esto es particularmente cierto para la confidencialidad de los registros y la relación de los Programas para médicos discapacitados con las juntas de licencias.

Programas médicos de desvío / discapacitados

La junta de licencias médicas de cada estado puede suspender o revocar la licencia de una persona para practicar la medicina. Además de las acciones contra la concesión de licencias, las autoridades estatales, locales y federales pueden iniciar acciones penales asociadas con las acciones de un individuo, incluidos los cargos por desvío de sustancias controladas. Como alternativa a la suspensión o revocación, las sociedades médicas estatales pueden, bajo ciertas circunstancias, inscribir a médicos adictos en programas de desvío diseñados para rehabilitar al médico afectado y devolverlo a la práctica de la medicina.

La inscripción en estos programas es “voluntaria”, aunque la no participación casi siempre da como resultado que el caso sea entregado a la junta estatal de licencias. Aunque las agencias de licencias generalmente son reacias a aceptar cualquier disminución de autoridad, reconocen que las sociedades profesionales pueden involucrar más fácilmente a colegas discapacitados. Muchos programas estatales para médicos discapacitados han negociado una responsabilidad significativa por la investigación, intervención y desvío en los casos notificados de discapacidad..

En este caso, la desviación se define como el proceso de intervenir en el caso de un médico o enfermero y organizar la evaluación, el tratamiento y, potencialmente, el regreso a la práctica independientemente de las autoridades que otorgan la licencia.

Confidencialidad

Una vez que participan en el tratamiento, se espera que los médicos compartan abiertamente sus experiencias con la adicción y el abuso de sustancias con sus compañeros y terapeutas a través de la terapia de grupo y la participación en grupos de autoayuda anónimos como Alcohólicos Anónimos (AA) o Narcóticos Anónimos (NA).

Diagnostico y tratamiento

Un psiquiatra de adicciones debe dirigir el diagnóstico y el tratamiento. La Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones estableció un proceso de acreditación y examen para sus miembros. Actualmente, la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología reconoce la psiquiatría de adicciones como una subespecialidad de la psiquiatría que se enfoca en la evaluación y el tratamiento de personas con trastornos relacionados con el alcohol, las drogas u otras sustancias y de las personas con diagnóstico dual de trastornos psiquiátricos relacionados con sustancias y otros.

Prevención

Claramente, la prevención de la dependencia química es preferible al tratamiento. Desafortunadamente, este sigue siendo un problema social que, en el mejor de los casos, es difícil de abordar. El control del suministro de drogas y la educación siguen siendo el pilar de la prevención, aunque un estudio sugiere que el aumento de los procedimientos de control y contabilidad de las sustancias controladas y el aumento de la educación obligatoria no lo han hecho cambio en la frecuencia del abuso de sustancias controladas entre los anestesiólogos.

La detección aleatoria de drogas para todo el personal de anestesia sigue siendo un tema polémico y, solo el 8% de los programas de capacitación en residencia en anestesiología utilizaban pruebas de orina al azar, aunque el 61% de los jefes de departamento indicaron que lo harían aprobar dicha política. Una encuesta de personas involucradas en programas de salud para médicos informó una incidencia del 39% de abuso de sustancias o dificultades de salud mental antes de una carrera en medicina, 68 sugiriendo que el uso de herramientas de detección de abuso de sustancias durante las entrevistas para la escuela de medicina o la residencia puede ser útil.