Morfina: Farmacología de los opioides mas utilizados para anestesia

La morfina es el analgésico opioide mas utilizado en el tratamiento del dolor agudo y crónico. Es hidrofílico. La dosis y vía de administración deben ajustarse individualmente. Posee, virtualmente, un ilimitado techo analgésico. Junto a la analgesia también proporcional un cierto efecto eufórico-sedante beneficioso. Potencialmente, es capaz de liberar histamina.

Etimología

Este termino en su etimología viene del francés «morphine»; de «Morphée» Morfeo, dios del sueño en la mitología griega y del sufijo «ina» en química indica sustancia relacionada con.

Farmacología y farmacodinamia

Un 36% se une a las proteínas, fundamentalmente a la albumina, lo que ha de tenerse en cuenta en los pacientes con albumina baja y en pacientes urémicos, que son mas sensibles a la morfina. Un 90% se metaboliza en el hígado. El metabolito mas importante es la morfina-3-glucoronido (60%) con escasa actividad farmacológica; en cambio, el otro metabolito, la morfina-6-glucoronido presenta una potencia 13 veces superior a la morfina y con eliminación renal, pero aparece en mínimas cantidades (1%). La eliminación es renal, aproximadamente en un 70%. Solo una pequeña cantidad es eliminada por vía biliar.

El paso de una dosis de morfina oral a intravenosa se hara dividiendo por tres el total de la dosis diaria. Dosis oral/dosis parental= 3/1. De via oral a rectal es 1:1 y de via oral a subcutanea, 2:1.

Tiene una baja biodisponibilidad por vía oral (30%) y posee una absorción rápida por vía parental.

Por via epidural tiene una absorcion bifasica:

• A. Absorción vascular sistémica (vasos epidurales).
• B. Absorción a través del liquido cefalorraquídeo (LCR0, por difusión rostral cefálica, alcanzando las vellosidades coroideas. Debido a su escasa liposolubilidad atraviesa con lentitud la barrera dural. El tiempo que tarda en alcanzar la concentración máxima en LCR es de 60 minutos. La acción analgésica tarda en aparecer 45-60 minutos. La semivida de eliminación del LCR es de 2-4 horas, pero la duración de la analgesia puede prolongarse hasta 24 horas. La analgesia que produce es de inicio lento y duración prolongada. Es el mórfico que mas tiempo permanece en LCR.

Interacciones

IMAO, neurolepticos, hipnoticos. Pueden reducir la accion de los diureticos por liberacion de ADH.

Presentaciones

• A. Morfina de liberación inmediata, administración cada 4 horas: Ampollas de solución acuosa, comprimidos, y solución de Bromptom. Alcanzan el pico plasmático a los 30 minutos.

• B. Morfina de liberación sostenida, administración cada 12 horas: Comprimidos y capsulas. La ventaja de las capsulas es que pueden abrirse y administrase a través de SNG o gastrostomía. Su pico plasmático se alcanza en 2-3 horas.

Morfina oral

Se caracteriza por ser la menos liposoluble de los opioides. La biodisponibilidad de los preparados orales de morfina es solo del alrededor de l 25% por el efecto primer paso hepático, con un cociente de potencia oral-parental cercano a seis. Como casi todos los opioides, sufre recirculación entrero-hepatica.

La vida media B de la morfina es de 3 a 4 veces, y la eliminación renal en 90%, biliar en 10%. Es importante aclarar que, en presencia de enfermedad renal, se prolonga la vida media, tanto de la morfina como de sus metabolitos, por acumulación.

La dosificación inicial de la morfina varia segun las características del dolor (tipo, intensidad, frecuencia), los tratamientos anteriores (administración previa de otros opioides, por la posibilidad de desarrollo de tolerancia cruzada) y la situación clínica del paciente (peso, estado de impregnación, hipoproteinemia, enfermedad hepática o ranal grave, edad avanzada, etc.).

Las dosis iniciales medias habituales oscilan entre los 30 y 60 mg diarios, divididos en tomas cada 4 h. (preparados de liberación inmediata) 8 a 12 h (preparados de liberación prolongada). El inicio de la acción analgésica luego de una dosis oral es menor de 60 min.

El pico analgésico depende de diversos factores y esta sujeto a grandes variaciones individuales oscilan entre 60 y 120 min. La duración de la analgesia inicial es de 3 a 4 h (preparados de liberación inmediata) 8 a 12 h (preparados de liberación prolongada).

La tolerancia es frecuente. Los efectos indeseables por vía oral son los habituales para todos los opioides, salvo las nauseas y/o vómitos, segun el tipo de formulación. Cabe recordar que la liberación de histamina, propia de la morfina, tiene menor repercusión clínica cuando su emplea la vía oral).

La vía principal para el metabolismo de la morfina es su conjugación con acido glucurónico para formar productos activos e inactivos. Su metabolito, la morfina 6-glucuronido en adultos jóvenes la vida media de excreción es algo mas prolongada que la de la morfina (120 a 180 min). Se puede usar en gotas, jarabe, formas farmacéuticas solidas de acción rápida o liberación prolongada.

La morfina-3-glucuronido (M3G) es el principal metabolito de la morfina, pero no se une al receptor opioide y posee un escaso efecto analgésico. La M3G puede antagonizar de forma aguda a la morfina, lo que podría contribuir a la variabilidad en la respuesta y a la resistencia al efecto analgésico de esta ultima. Se ha comunicado que M3G causa convulsiones en animales y alodinia en niños. La M6G constituye aproximadamente el 10% de los metabolitos de la morfina, con una duración del efecto similar a esta.

Se sabe que la M6G contribuye de forma significativa al efecto analgésico de la morfina, incluso en pacientes con una función renal normal. En concreto, en enfermos con insuficiencia renal, la acumulación de M6G puede producir una mayor incidencia de efectos secundarios, como depresión respiratoria. Excepto para la función renal, se demostró que la acumulación de M6G estaba influenciada por los transportadores transmembranosos inhibidos por provenida. M6G puede inducir depresión respiratoria de forma simulara la morfina, pero el lugar de acción en el sistema de control respiratorio puede ser diferente para M6G y morfina.

Se sugirió que el polimorfismo en un solo nucleótido en el receptor opioide influía en la susceptibilidad a la toxicidad de los opioides relacionados con la M6G. La proporción de extracción hepática de la morfina es alta, por lo que la biodisponibilidad de morfina que se administra por vía oral es mucho menor (20-30%). Algunos trabajos han descrito que la M6G tiene una gran potencia, pero otros estudios han mostrado que su administración intravenosa a corto plazo no produce una analgesia eficaz.

Fuente:

• Anestesia Miller Tomo II Cap. #31 Analgésicos Opioides
• Texto de Anestesiología Teórico Practico Tomo II Aldrete Capitulo #15 Opioides