Consideraciones anestésicas para la electroporación irreversible guiada por imágenes

La electroporación irreversible (IRE) es una técnica ablativa no térmica emergente con estudios recientes que demuestran su eficacia en la destrucción de neoplasias malignas de órganos sólidos. El principio que subyace a la IRE es aplicar suficientes pulsos eléctricos para aumentar permanentemente la permeabilidad de la membrana celular. La formación posterior de poros permite el transporte iónico y molecular dentro y fuera de la célula.

Variables como el campo eléctrico, el número de pulsos, la duración del pulso y el intervalo del pulso afectan el grado de alteración de la membrana celular, con múltiples estudios que describen los parámetros ideales para modelos de cáncer específicos, ya que la eficacia depende del tamaño, la forma y la carga eléctrica de la célula.

El aumento de la permeabilidad de la célula conduce a un influjo de Ca 2+ y Na +y salida de K + y ATP; la alta concentración de Ca 2+ intracelular conduce a necrosis celular o apoptosis.

Como método de ablación no térmica, se diferencia de otras técnicas de ablación como la ablación por microondas o la ablación por radiofrecuencia por la disminución del riesgo de daño a las estructuras circundantes como los vasos sanguíneos, los conductos biliares y el intestino. 

Dos ejemplos en los que IRE ha demostrado eficacia incluyen el tratamiento del carcinoma hepatocelular inoperable y el cáncer de páncreas localmente avanzado.

La IRE se realiza principalmente a través del abordaje percutáneo en la sala de TC por radiólogos intervencionistas. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de una comunicación abierta y eficaz entre el radiólogo intervencionista y el anestesiólogo. 

Para la ablación hepática o pulmonar que requiere neumotórax artificial y ventilación unipulmonar, la comunicación y la preparación óptima son vitales. También es necesaria la comunicación antes de cada estimulación de pulso para asegurar un tiempo adecuado para que un bolo de opioide o relajante muscular ejerza sus efectos.

Consideraciones previas al procedimiento

• Además de una historia clínica y un examen físico centrados que de otro modo serían estándar para cualquier anestesia general, se debe prestar especial atención a los antecedentes de arritmias cardíacas, marcapasos implantados o ICD y al uso de fármacos antiarrítmicos. Dado que IRE utiliza una corriente continua para aplicar un campo eléctrico externo al sitio de la ablación, esta técnica es proarrítmica y los pacientes con arritmias conocidas corren un mayor riesgo. Por tanto, es una contraindicación relativa.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad de las arterias coronarias pueden tener un mayor riesgo de exacerbación aguda debido a su reserva limitada para manejar arritmias intraoperatorias y episodios de hipertensión.

• Un historial de convulsiones es una contraindicación enumerada por el fabricante de IRE, ya que una descarga eléctrica en la punta del catéter puede, en teoría, desencadenar una actividad convulsiva. Sin embargo, un estudio reciente mostró la ausencia de convulsiones o cualquier evidencia de respuesta cerebral reactiva a la estimulación IRE en el EEG.

• El metal cerca del sitio del tumor es una contraindicación absoluta, ya que puede causar una desviación significativa de energía, lo que da como resultado una ablación incompleta y un mayor riesgo de lesión térmica. Esto es especialmente relevante para los stents biliares colocados para cánceres de cabeza de páncreas, y estos deben retirarse o reemplazarse con un stent de plástico antes de la IRE.

Consideraciones dentro del procedimiento

Martin y col. recomendó anestesia general con dos vías intravenosas periféricas de gran calibre y cateterismo arterial, así como analgesia epidural combinada con infusión de remifentanilo. Es de destacar que su estudio examinó todos los enfoques IRE: abiertos, laparoscópicos y percutáneos.

 Para procedimientos abiertos, se ofrece epidural torácica ya que proporciona una analgesia superior y minimiza los opioides y sus efectos secundarios no deseados.

En nuestra práctica, generalmente aseguramos una vía intravenosa periférica y monitoreamos la presión arterial a través de un manguito no invasivo; También se deben colocar parches de desfibrilador sobre el paciente como medida de precaución. Usamos anestesia general y manejamos los picos de presión arterial mediante infusión de remifentanilo. Los pulsos de IRE pueden inducir hipertensión a pesar de la profundidad adecuada de la anestesia;.

Se ha demostrado que los analgésicos son superiores a los fármacos antihipertensivos para el tratamiento. Se recomienda el bloqueo neuromuscular profundo para lograr una relación de tren de cuatro (TOF) de 0 porque la estimulación IRE produce contracciones musculares locales y movimientos involuntarios, particularmente si el paciente no está profundamente anestesiado.

 Ambos pueden comprometer la precisión de la ablación en el objetivo y exacerbar el trauma de la aguja con una posible complicación quirúrgica.

Las consideraciones específicas de la IRE están relacionadas con los episodios de descarga eléctrica en la punta del catéter. Para minimizar la incidencia de arritmias, estos procedimientos se realizan con sincronización cardíaca y, por lo tanto, requieren que se conecte un ECG de cinco derivaciones colocado con precisión a la unidad de control IRE.

 Esto permite que los pulsos IRE se sincronicen con el período refractario y eviten el fenómeno R-on-T conocido por desencadenar arritmias.

Consideraciones posteriores al procedimiento

La recuperación de los pacientes después de la IRE puede ser sencilla y rápida después de un abordaje percutáneo. Las IRE realizadas con laparotomía pueden tener una recuperación más prolongada, principalmente relacionada con el control del dolor.

Posibles complicaciones

• Arritmias: la complicación más común intraoperatoriamente es la arritmia inducida por IRE. La sincronización cardíaca durante la IRE de tumor sólido intraabdominal disminuyó considerablemente la incidencia de arritmias, del 22% al 1,2%. Se demostró que sin pulsos sincronizados, se puede desencadenar una taquicardia ventricular ocasional, mientras que solo se observaron arritmias auriculares con pulsos sincronizados.

• Hipertensión: la hipertensión inducida por IRE puede tener efectos adversos en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada, pero es transitoria y de fácil tratamiento.
• Contracciones musculares: la IRE provoca contracciones reflejas graves, pero el uso de un bloqueo neuromuscular profundo ha mejorado esta preocupación. Con una relación TOF de 0, las contracciones del músculo esquelético generalizadas están completamente embotadas, pero aún se pueden ver contracciones localizadas leves, especialmente si los electrodos atraviesan una gran musculatura . Aun así, no se ha informado de la dislocación de los electrodos y la posterior lesión manifiesta de las estructuras cercanas.
• Traumatismo tisular alrededor del sitio local.
  • Cáncer hepatobiliar : es común la elevación transitoria de las pruebas de función hepática. La lesión de la vena biliar y porta puede ocurrir, pero es poco común, según una revisión sistemática que documenta tales complicaciones en tres de los 221 pacientes . En un estudio de IRE percutánea de tumores hepáticos, las imágenes de TC posteriores a la ablación revelaron una incidencia del 8% de formación de abscesos, probablemente relacionada con la presencia de una anastomosis bilioentérica en estos pacientes.
  • Cáncer de páncreas: un estudio observó una tasa de complicaciones del 4% después de un seguimiento de 90 días, incluida la pancreatitis o la insuficiencia pancreática. Sin embargo, estos solo ocurrieron en pacientes que se sometieron a una combinación de resección quirúrgica e IRE. Los riesgos de fístula pancreática y absceso secundario a IRE percutánea ocurrieron el 1% de las veces. Por el contrario, estas complicaciones ocurrieron en el 12% de las ablaciones térmicas.
• Otras complicaciones: También se han documentado neumotórax, hemorragia intraperitoneal y hematomas autónomos.

IRE es una técnica ablativa con un perfil de daño tisular regional eficaz y eficacia probada, especialmente en tumores hepatobiliares sólidos. Las arritmias, la hipertensión y las contracciones musculares inducidas por pulsos IRE son consideraciones importantes para el anestesiólogo. Al igual que con otros procedimientos ablativos percutáneos, se han informado complicaciones posoperatorias relacionadas con lesiones locales, pero no son frecuentes.

 Según nuestra experiencia en el Brigham and Women’s Hospital, la mayoría de las IRE se realizan por vía percutánea bajo la guía de una TC y pueden tratarse con un anestésico endotraqueal general estándar, sincronización del ciclo cardíaco y relajación muscular.

Fuente: American Society of Anesthesiologists