Bloqueo Peridural o Anestesia Epidural

Los términos peridural y epidural son sinónimos. La  anestesia peridural o epidural es una técnica de  anestesia de conducción y analgesia loco-regional de gran utilidad clínica en la actualidad, tiene como finalidad,  provocar la pérdida reversible de la sensibilidad.

Reseña histórica

• 1885- James Corning efectúa por primera vez la anestesia peridural con cocaína para aliviar el dolor de una de sus extremidades.
• 1895- Cathelin emplea por primera vez anestesia peridural en región sacra.
• 1910- Lawen investiga la anatomía de las regiones raquídea y epidural.
• 1921- F. Page lleva a cabo en Madrid la anestesia extradural en su practica quirúrgica
• 1939- Dogliotti escribe un libro acerca de anestesia regional.
• 1949- Curbelo efectúa por primera vez la anestesia epidural continua por medio de catéter ureteral.
• 1951- Crawford utiliza anestesia epidural para cirugía torácica.

Indicaciones

• ●Combinada con anestesia general
• ●  Cirugía cervical, torácica y lumbar
• ●  Intervenciones Quirúrgicas prolongadas
• ●  Analgesia obstétrica (Labor de parto y cesárea)
• ●  Tratamiento postoperatorio del dolor

Contraindicaciones

ABSOLUTAS:	RELATIVAS:	CONTROVERTIDAS:
●Rechazo del paciente ●Hipovolemia grave ●Trastornos psiquiátricos graves ●Infección en el sitio de la inyección ●Hipertensión intracraneal ●Coagulopatías ●Estenosis aórtica grave ●Estenosis mitral grave	❧Sepsis ❧Paciente no cooperador ❧Dolor crónico de espalda ❧Deformidades graves de la columna. ❧Estenosis valvulares	❧Cirugía previa de columna en el sitio de la punción ❧Incapacidad para comunicarse con el paciente

Espacio peridural y sus relaciones anatómicas

Más que un espacio es un área que contiene grasa lobulillada, semilíquida sin infraestructura fibrosa que se encuentra dentro del canal raquídeo rodeando a la medula. Es en la region posterior de este que se depositan diversos fármacos para obtener anestesia o analgesia peridural. El espacio esta relacionado con la columna vertebral, la medula espinal y sus raíces, ligamentos, estructuras vasculares y linfáticas.

Contenido del espacio peridural

• ○Tejido conjuntivo laxo.
• ○Plexo venoso peridural (plexo de Baston).
• ○Tejido graso lobulillar. ○Conductos linfáticos.

Límites del Espacio Epidural

○Anterior: Ligamento longitudinal posterior

. ○Posterior: Ligamento amarillo y las laminas vertebrales.

○Lateral: Pedículos vertebrales y los agujeros intervertebrales.

Distancia de la piel al espacio peridural:

• 4 cm en 20% de la población
• 4 -6 cm 80% población
• Delgados < 4 cm
• Obesos > 8 cm

Distancias del ligamento Amarillo hasta la duramadre:

• Cervical 1-2 mm
• Torácica 3-5 mm
• Lumbar 5-6 mm

Es un espacio que se adosa a las paredes del canal vertebral en algunas regiones, pero se vuelve continuo al administrar líquido o aire dentro del mismo. Esta atravesado por arterias, venas, raices nerviosas y vasos linfáticos.

A nivel lumbosacro la arteria espinal recibe la influencia de un solo vaso de calibre importante que proviene de arterias intercostales procedentes de la aorta llamada Arteria Radicular Magna o de Adamkiewicz. En lo que respecta al drenaje venoso peridural conocido como Plexo de Baston.

Presiones peridurales

Durante muchos años hubo controversia acerca de la existencia de presión negativa a nivel del espacio peridural. Los dos factores mas importantes son:

1. Las presiones que se encuentran en las cavidades abdominal y pleural son trasmitidas hacia el espacio peridural por los agujeros intervertebrales.
2. El efecto mecánico del abombamiento de la duramadre generado por la aguja al introducirse en el espacio peridural .

• Macintosh y Mushin: La presión del espacio no tiene una distribución uniforme, varia entre -5 y -7 cm de H2O.
• Usubiaga: -1 hasta -9 cm de H2O a nivel cervical y torácico

●Este concepto no pasó desapercibido para Gutiérrez, quien describió una de las técnicas para localizar el espacio peridural.

Estructuras Anatómicas Atravesadas

•Piel
•Grasa subcutánea
•Ligamento supraespinoso
•Ligamento interespinoso
•Ligamento amarillo/flavum

Sitio de acceso de los fármacos

Hasta este momento no se conoce cual es el mecanismo por el cual los fármacos depositados en el espacio peridural alcanzan el sistema nervioso. Existen cuatro teorías que tratan de explicarlo:

1. Los nervios son afectados distalmente después de salir por los agujeros de conjunción produciéndose un bloqueo paravertebral múltiple.
2. Los anestésicos actúan directamente en las cubiertas durales de los trayectos nerviosos o en el ganglio posterior en el espacio peridural.
3. Hay una difusión a través de la duramadre hacia el espacio subdural y el liquido cefalorraquídeo, efectuándose una anestesia subdural y subaracnoidea.
4. Bloqueo periférico de la medula espinal.

Una de las teorías mas aceptadas es la difusión del fármaco a través de la vellosidades aracnoideas que penetran la duramadre a nivel de los manguitos durales y que están en contacto intimo con la grasa y las venas peridurales.

Posición del Paciente

●Sedestación

• Decúbito Lateral (más utilizada

Materiales

La aguja peridural mide aproximadamente 8cm y cuenta con marcas cada centímetro. Las mas usadas son las de calibre 16 y 18.

El catéter peridural •Elaborado con poliamida o poliuretano. •Calibre 16,17 o 18 • Marca cm a cm hasta 20 cm- 25 cm. 2  a 4 cm o 2 a 6 cm hasta el espacio epidural

Tipos de técnicas

La localizacion del espacio peridural es el factor mas importante para tener éxito, se describen dos técnicas por las cuales se localizara el mismo:

1-➢Técnica de la gota colgante o pendiente de Gutiérrez: Descrita por el cirujano argentino Alberto Gutiérrez en 1933. Se coloca una gota de anestésico local en el pabellón de la aguja y luego se avanza lentamente en dirección ligeramente oblicua, al momento de atravesar el ligamento amarillo la gota del pabellón es aspirada por efecto de la presión negativa. Esta técnica es recomendada en la zona torácica y cervical.

2- Técnica perdida de la resistencia: Líquido o aire (Dogliotti) Descrita por Dogliotti. Se conecta al pabellón de la aguja una jeringa de 5 o 10 ml que contiene aire o solución salina, se empuja el embolo de manera suave con el pulgar para apreciar la resistencia del ligamento amarillo. La aguja se introduce lentamente percibiéndose una sensación similar a atravesar arena húmeda. Con forme se avanza la resistencia aumenta debido al contacto con el ligamento amarillo, el cual al ser atravesado el pulgar no siente resistencia y se deja de inyectar aire o la solución.

Las pruebas de confirmación son necesarias para tener seguridad de esta en el espacio peridural antes de inyectar el fármaco. La prueba de aspiración consiste en inyectar 1 ml de aire y posteriormente aspirar, el aire entra con facilidad, pero no sale al aspirar. La inyección de agua estéril consiste en administrar 2 o 3 ml, el paciente se queja de dolor durante la administración y esto es secundario a la baja tonicidad de la solución.

La dosis de prueba fue establecida para tener la seguridad de que la aguja o el catete no ha invadido una vena peridural o el espacio subaracnoideo. Si la dosis completa se inyecta en un vaso sanguíneo puede alcanzar niveles tóxicos muy rápidamente, y si se administra en el espacio subaracnoideo, puede causar un bloqueo raquídeo total. La dosis de prueba consiste en administrar 40 a 60 mg de lidocaína con 5 ug de adrenalina y esperar 5 minutos. Si hubo perforación dural y la inyección fue en el espacio subaracnoideo la dosis de prueba es suficiente para producir un bloqueo regional especialmente en las extremidades inferiores.

Si las perforación es vascular, es probable observar en unos 40 segundos después un aumento de la frecuencia cardiaca en unos 30 latidos por minutos en relacion a la frecuencia cardiaca basal, un aumento de la presión arterial de 20 mm Hg puede ser un indicador.

Farmacología del espacio peridural y el espacio influyente

Los anestésicos locales producen sus efectos clínicos interfiriendo la actividad eléctrica del sistema nervioso, inhibiendo la propagación de los impulsos nerviosos tanto en la medula espinal como en los nervios periféricos. Este efecto se produce mediante el bloqueo de los canales de sodio impidiendo que el sodio entre a la célula nerviosa y por lo tanto bloquea la fase inicial del potencial de acción.

Variables que afectan la extensión y duración de la anestesia peridural

• Edad
• Talla
• Peso
• Embarazo
• Enfermedad crónica
• Lugar de la inyección
• Posición
• Rotación de la aguja
• Volumen y concentración
• Dosis del anestésico

Volúmenes aproximados requeridos por dermatomas

• Se requieren 2 ml de lidocaína al 2% por cada segmento en la region sacra (10 ml).
• 1.2-1.5 ml por cada segmento en la region lumbar (5 a 7 ml).
• 1 ml por cada segmento en la region torácica (12 ml).

Fármacos para anestesia epidural

Fármaco	Concentración	Inicio	Bloqueo S.	Bloqueo M.
Cloroprocaina	2 % 3%	Rápido Rápido	Analgésico Denso	Leve a moderado Denso
Lidocaína	≤ 1 % 1.5 % 2 %	Intermedio Intermedio Intermedio	Analgésico Denso Denso	Mínimo Leve a moderado Denso
Mepivacaina	1 % 2 – 3 %	Intermedio Intermedio	Analgésico Denso	Mínimo Denso
Bupivacaina	≤ 0.25 % 0.5 % 0.75 %	Lento Lento Lento	Analgésico Denso Denso	Mínimo Leve  a moderado Moderado a denso
Ropivacaina	0.2 % 0.5 % 0.75  – 1 %	Lento Lento Lento	Analgésico Denso Denso	Mínimo Leve a moderado Moderado a denso

Recordando que la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg y de bupivacaina de 3 mg. Para mejorar el tiempo de latencia (5 minutos), calidad o duración del bloqueo se puede asociar al anestésico local bicarbonato, adrenalina, agonistas alfa 2 u opioides.

Se recomienda administrar entre el 20 al 25% de la dosis inicial de 10 a 15 minutos después de completar la dosis inicial para aumentar la densidad y calidad del bloqueo. Es recomendable agregar fentanilo 50 a 100 ug y repetir cada 3 a 4 horas para controlar el dolor visceral y mejorar la calidad del bloqueo.

Narcóticos usados por vía epidural

Fármaco	Dosis  bolo	Inicio (min)	Duración (H)
Alfentanilo	2 mg	5	1
Sufentanilo	10 – 75 mcg	5 – 10	2 – 6
Fentanilo	100 – 200 mcg	10- 20	2 – 3
Morfina	4 – 5 mg	17 – 30	12 – 19
Meperidina	25 – 100 mg	5 – 10	6

Latencia y Duración

●Periodo de Latencia: aproximadamente 5 minutos y un efecto maximo 15 – 20 minutos.

●Duración: Epinefrina, disminuye la absorción vascular, prolonga la duración del AL, mejora el bloqueo sensitivo. 2 – 5 mcg/ ml.

●Bicarbonato: aumenta la intensidad del bloqueo, la fracción difusible del fármaco y la profundidad y calidad del bloqueo. 0.25 – 5 ml/10 ml de Lidocaína y 0.5 ml/ 10 ml de Bupivacaina. 1 meq/10 ml de lidocaína.

Anestesia peridural continua

Permite extender el tiempo anestésico y analgésico de un bloqueo único. Mediante la colocación de un catéter en el espacio peridural es posible administrar bolos de fármacos en forma intermitente o en infusión continua. Su seguridad y baja morbilidad han permitido utilizar esta técnica para proporcionar anestesia en procedimientos quirúrgicos y también para el manejo del dolor agudo y crónico.

Es importante emplear un catéter con marcas y cada marca representa 1 cm, la primera marca se encuentra a los 10 cm a partir de la punta del catéter, estas marcas permiten calcular la longitud del espacio peridural.

El catéter no se debe introducir mas de 2 a 4 cm dentro del espacio peridural. Si se exceden los 4 cm aumenta la posibilidad de que quede en una posición que pueda provocar una mala distribución de la anestesia local con mala calidad del bloqueo. El catéter puede quedar en el espacio aproximadamente 7 días porque puede rodearse de tejido fibroso lo que hace difícil su retiro. Pacientes que requieran analgesia pueden tenerlo hasta 7 días máximo por las posibles probabilidades de contaminación.

Para retirar el catéter es preferible que el paciente se encuentre en decúbito lateral con cierto grado de flexión; se tracciona lentamente tomándolo junto al punto de la piel. El catéter debe ser examinado para confirmar su integridad. Si el paciente refiere dolor al retirarlo no se puede descargar que haya hecho un aza y rodeado una raíz nerviosa.

VENTAJAS

• Capacidad para prolongar el bloqueo por medio del catéter.
• Analgesia post operatoria.
• Menor hipotensión
• La lesión neurológica es menor
• Náuseas y vómitos mínimos
• Menos riesgo de cefalea post punción

Desventajas

• Menor bloqueo motor
• Se necesitan grandes volúmenes de AL
• Puede ocurrir punción dural inadvertidas
• Mayor Toxicidad
• Dolor de espalda mas frecuente

Complicaciones del bloqueo peridural

• Inyección intravascular del fármaco
• Cefalea post Punción
• Bloqueo Masivo
• Bloqueo alto
• Aracnoiditis
• Meningitis
• Lesión a Raíz Nerviosa o medula

Es importante destacar que los efectos por sistemas y los cambios fisiológicos del bloqueo peridural son semejantes a los causados por los cambios fisiológicos del bloqueo subaracnoideo. Con la gran importancia de que en el bloqueo epidural estos cambios son mínimos y menos agresivos que en la anestesia raquídea, esto se debe a las dosis fraccionadas del bloqueo epidural. Por tales razones no serán descritos en este articulo, pues ya están citados en otro articulo de nuestra página.

Dra., Nelcy Mateo

Referencias Bibliográficas: Texto De Anestesiología Teórico Practica De Aldrete, 2da Edición, Manual Moderno. Cap.38, Pag 781. •Anestesiología Clínica De Morgan, 5ta Edición. •Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting/ Manual De Anestesia Clínica, 2da Edición, Editorial Mc Graw – Hill