Luego de conocer todo lo relacionado con la cefalea postpunción dural en el articulo publicado anteriormente el cual incrustamos debajo, ahora citaremos lo dos tratamiento mas utilizados para su manejo.
Tratamiento conservador
De manera aislada, no debería prolongarse más allá de las primeras 24-48 horas tras la instauración del cuadro.
Tratamiento psicológico. Es importante desde el punto de vista clínico y médico-legal explicar la posibilidad de cefalea previamente a las técnicas neuroaxiales. En Estados Unidos, la CPPD es la tercera causa de litigio en anestesia obstétrica1. Las pacientes obstétricas pueden encontrar limitaciones para cuidar del recién nacido. Es importante dar a la madre una amplia explicación del motivo de su cefalea, la evolución esperada, y las opciones terapéuticas. El seguimiento debe ser continuo.
Medidas posturales. No hay evidencia científica que apoye el mantenimiento del decúbito supino, aunque los pacientes refieren mejoría y marcada disminución de la intensidad del dolor al mantener dicha posición. Se ha propuesto la posición prono por aumentar la presión intraabdominal y epidural, pero no es una posición cómoda.
Hidratación agresiva. No ha probado ningún beneficio. Intenta estimular la producción de LCR. La deshidratación sí puede empeorar la sintomatología.
Analgésicos. Los más empleados son paracetamol, AINE, codeína y tramadol.
Dieta blanda y laxantes:
Antieméticos. Se emplean cuando las náuseas y los vómitos forman parte de la sintomatología.
Cafeína: Por vía intravenosa empezó a usarse en 1944. El descenso brusco en el volumen de LCR activaría los receptores de adenosina del sistema nervioso central (SNC), provocando vasodilatación arterio-venosa; la cafeína bloquearía estos receptores. No se ha comprobado esta hipótesis; no existe evidencia de que haya receptores funcionales de adenosina en los vasos cerebrales, ni de que la vasoconstricción sea antinociceptiva. Puede aliviar la cefalea, pero el efecto suele ser transitorio.
Se han utilizado distintos regímenes (0,5 g en bolo lento intravenoso102, 0,5 g en 1 L de fluido isotónico en 1 h repetido si la cefalea no se alivia en 24 h103, 300-500 mg vía oral cada 12 h). Las dosis terapéuticas se han asociado a toxicidad del SNC y fibrilación auricular. Aparece en la leche materna en cantidades muy pequeñas. En definitiva, la cafeína no es una terapia sin complicaciones, y no restaura la dinámica normal del LCR, dejando al paciente en riesgo de las complicaciones asociadas a la hipotensión del LCR. Los ensayos clínicos son escasos, con muestras pequeñas, y diseño débil o defectuoso.
Parche hemático epidural
Lo ideó Gormley en 1960, tras observar que las punciones hemáticas se complicaban con menos frecuencia con CPPD. Posteriormente esta técnica fue popularizada por DiGiovanni y Dunbar en 1970. Desde entonces, la inyección de sangre autóloga en el espacio epidural se ha convertido en uno de los métodos más aceptados para el tratamiento de la CPPD, con una alta tasa de éxito y un bajo índice de complicaciones, considerándose el gold standard.
El mecanismo de acción del parche hemático no es conocido, pero se cree que es doble. La compresión del espacio tecal durante las 3 primeras horas, y la elevación de la presión subaracnoidea, podría explicar la rápida resolución de la cefalea. El mantenimiento del efecto terapéutico es atribuible a la presencia de un coágulo que elimina la fuga de LCR (el LCR actúa como procoagulante).
La tasa de éxito del parche hemático es de 70-98%. Las tasas de éxito más bajas podrían reflejar punciones durales por agujas de mayor calibre. En los estudios obstétricos, el éxito suele ser menor porque las agujas de Touhy provocan fugas de LCR de mayor cuantía, y es necesario un segundo parche hasta en un 29% de las pacientes.
El Parche hemático terapéutico muestra beneficios sobre el tratamiento conservador (con evidencia limitada). Restaura la dinámica normal del LCR, y se ha sugerido que podría prevenir el desarrollo de un hematoma subdural, aunque otros autores indican que no lo hace cuando los síntomas de cefalea postpunción dural se han desarrollado.
El parche hemático debería indicarse en los casos de cefalea moderada o severa resistente al tratamiento conservador más allá de las primeras 24-48 horas. El momento óptimo para
su realización no se ha determinado pero no debería demorarse en exceso en los pacientes sintomáticos, para no prolongar su padecimiento, la actitud expectante incrementa el tiempo de estancia en el hospital y el riesgo de reingreso.
La punción epidural y la extracción de sangre autóloga deben efectuarse en condiciones de estricta asepsia. Algunos autores han recomendado la antibioterapia profiláctica, pero no es una práctica habitual. Tampoco existe acuerdo sobre la utilidad del cultivo de la sangre sobrante; un cultivo positivo puede ser debido a contaminación de la muestra, y la mayoría de las veces no se sigue de un tratamiento antibiótico en ausencia de datos de infección. Lo más juicioso es una evaluación completa del paciente en busca de signos clínicos de sepsis antes de realizar el parche hemático, y una vigilancia continuada posterior.
La punción epidural debería realizarse preferentemente en el mismo espacio intervertebral, o uno por debajo (ya que la difusión de la sangre es predominantemente cefálica). Es posible encontrar LCR en el espacio epidural. No debe extraerse la sangre hasta que se haya localizado el espacio epidural, para evitar su coagulación. La inyección de sangre puede realizarse a través de un catéter ya colocado y ello
puede ser ventajoso por 3 motivos: (1) asegurar que la sangre se inyecta en el espacio epidural y no en el tejido subcutáneo; (2) hacer el flujo de sangre más lento (limita su extensión caudal); (3) identificar el espacio intervertebral correcto. Lo más recomendable es retirar el catéter epidural, dejando su extremo a la profundidad a la que se encontró dicho espacio o 0,5-1 cm más.
Debe detenerse la inyección si el paciente se queja de dolor en la espalda, los glúteos o los miembros inferiores, si empeora la cefalea, o cuando se ha inyectado el volumen considerado. El volumen óptimo de sangre autóloga no se ha determinado. La mayoría de los anestesiólogos reconocen que los 2-3 mL de sangre originalmente descritos por Gormley son insuficientes, y se han propuesto volúmenes medios
que oscilan entre 10 y 30 mL. En un estudio basado en 33 pacientes obstétricas, 7,5 mL de sangre fueron
equivalentes en cuanto al efecto analgésico a 15 mL, pero se produjo menos dolor por irritación de las raíces nerviosas.
En pacientes pediátricos, se han sugerido volúmenes de 0,2-0,3 mL.kg; en ellos, la técnica se realiza con anestesia general o sedación profunda, por lo que debe detenerse la inyección ante cualquier resistencia.
Tras realizar el PHE, se recomienda que el paciente se mantenga en decúbito supino durante 30-120 minutos(aunque podría no ser imprescindible para conseguir una eficacia completa) y que evite la realización de esfuerzos físicos durante 2-7 días
Cuando fracasa el parche, puede ser por persistencia de la fuga de LCR. En este caso, debería ser repetido con un intervalo de 24 horas, manteniendo después al paciente en decúbito supino durante otras 24 horas para intentar reducir dicha fuga. Un segundo parche puede ser necesario en el 5-50% de los pacientes y el éxito es similar al del primer parche. La necesidad de un tercer parche, obligaría a
pensar en una causa alternativa de la cefalea y justifica la petición de una resonancia magnética para descartar causas graves (hematoma subdural, trombosis de los senos venosos cerebrales).
Contraindicaciones del parche hemático
- Las contraindicaciones de un PHE son las mismas que las de una técnica neuroaxial.
- Se han comunicado casos aislados de su uso en pacientes sépticos, empleando sangre alogénica, aunque esta práctica no es recomendable.
- En los pacientes seropositivos, podría realizarse en ausencia de otras infecciones activas o contraindicaciones.
- En los pacientes oncológicos se contraindica por el riesgo de diseminación de células malignas al SNC, aunque se ha sugerido emplear sangre alogénica.
- Los testigos de Jehová pueden admitir esta posibilidad terapéutica, si no se pierde la
continuidad de la sangre con su organismo.
Complicaciones del parche hemático
Las complicaciones suelen ser menores y transitorias y a largo plazo son raras. Existe el riesgo de punción dural advertida.
- Las complicaciones más habituales son: exacerbación inmediata de la clínica y dolor radicular (acción irritante de la sangre),
- Dolor moderado de espalda (19-35%),
- Dolor cervical (0,9%)
- Elevación transitoria de la temperatura (5%) (duran 24-48 horas)7
Otras complicaciones más graves son muy raras:
- Inyección intratecal o subdural de la sangre,
somnolencia prolongada, - Pérdida de consciencia,
- Convulsiones
- Acúfenos
- Vértigo
- Ataxia
- Parálisis transitoria del VII
par craneal - Infección epidural,
- Aracnoiditis,
- Hematoma subdural
- Trombosis de los senos venosos cerebrales
- Isquemia cerebral,
- Síndrome de cauda equina
