Noradrenalina Intravenosa Periférica para la Hipotensión Perioperatoria

La hipotensión intraoperatoria surge durante la anestesia general con una incidencia que varía del 5% al ​​99%. Las infusiones continuas de norepinefrina para tratar la hipotensión perioperatoria generalmente se administran a través de un catéter venoso central (CVC) y no a través de una vía intravenosa periférica (PIV). Aunque se usa comúnmente en el cuidado de la anestesia perioperatoria en el norte de Europa, la noradrenalina administrada periféricamente es poco común en la práctica anestésica en los EE. UU. Debido al riesgo percibido de extravasación y lesión tisular resultante.

Sin embargo, el uso de CVC se ha asociado con costos adicionales, morbilidad significativa y complicaciones, incluida la infección, que se ha informado en aproximadamente el 15% de los pacientes. Además, los hallazgos para los PIV se encuentran principalmente a nivel de informe de caso, y hay datos de seguridad limitados sobre cuándo se usa norepinefrina periférica para contrarrestar la hipotensión asociada a la anestesia en casos quirúrgicos electivos.

Por lo tanto, un nuevo estudio publicado en Anesthesia & Analgesia tuvo como objetivo estimar la tasa de aparición de efectos adversos relacionados con los medicamentos, incluida la necrosis de la piel que requiere tratamiento médico o quirúrgico después de la extravasación accidental de norepinefrina diluida a través de PIV durante la cirugía.

El estudio observacional retrospectivo multicéntrico utilizó las bases de datos perioperatorias de los hospitales universitarios de Ámsterdam y Utrecht, Países Bajos, para identificar a los pacientes quirúrgicos que recibieron infusiones PIV de norepinefrina durante una cirugía electiva entre 2012 y 2016. Las infusiones periféricas de norepinefrina las realizan habitualmente los departamentos de anestesiología en estos dos centros médicos, en conjunto realizan aproximadamente 45.000 cirugías al año.

El criterio de valoración principal elegido aquí fue un evento adverso por medicamentos (ADE) relacionado con la administración de norepinefrina periférica, con documentación clasificada por gravedad: grado 1 (piel intacta), grado 2 (piel blanqueada, eritema), grado 3 (necrosis / ulceración que causa tejido grave daño que justifica una intervención quirúrgica), grado 4 (riesgo de muerte que justifica una intervención inmediata) y grado 5 (muerte).

De 179.811 pacientes que se sometieron a cirugía durante el período de estudio, 14.385 (8%) recibieron norepinefrina PIV. De estos pacientes, sólo cinco pacientes (0,035%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,011% -0,081%) experimentaron extravasación. Esto sugiere un riesgo estimado de 1-8 eventos por cada 10,000 pacientes. De igual importancia, ninguno de los pacientes tuvo una puntuación de gravedad superior a 1; todas las complicaciones fueron menores y se resolvieron sin intervención quirúrgica o farmacológica, lo que resultó en un IC del 95% de 0% a 0,021% e indica un riesgo de aproximadamente 0-2 eventos por cada 10.000 pacientes. 

Las infusiones de norepinefrina extravasadas estaban en un rango de dosis de 0.02 mcg / kg / min a 0.05 mcg / kg / min, que se identificó después de una mediana de 20 minutos, con una dosis mediana de 40 μg / mL de norepinefrina extravasada.

El análisis actual tiene varias limitaciones. La naturaleza retrospectiva del estudio está sujeta a la incapacidad de validar informes sesgados o ausentes, covariables y posibles factores de confusión. Además, el análisis proviene de dos centros académicos europeos con un modelo de atención diferente al de Estados Unidos. En consecuencia, la población específica de pacientes, la duración limitada de la infusión y el entorno hospitalario pueden limitar la generalización de estos hallazgos.

Sin embargo, los datos sugieren que la PIV a corto plazo de norepinefrina para pacientes hipotensos sometidos a cirugía electiva es segura y rara vez se asocia con eventos adversos relacionados con la extravasación, especialmente cuando se monitorea de cerca y se usa durante un período corto de tiempo.

 Este estudio muestra un bajo riesgo de incidencia de extravasación de fármacos y daño tisular durante la extravasación periférica de norepinefrina cuando se usa para contrarrestar la hipotensión inducida por la anestesia.

El análisis de la base de datos revela que no existe una asociación significativa entre el uso de infusiones de norepinefrina PIV y los eventos adversos en pacientes sometidos a cirugía electiva no cardíaca.  ¿qué otras situaciones sería útil una infusión de noradrenalina a través de un acceso venoso periférico? ¿En qué situaciones recomendaría evitarlo?

 Los datos provienen de cirugías electivas y por lo tanto sería prematuro sugerir ampliar las indicaciones para su uso clínico. En otras situaciones clínicas, tendría en cuenta los riesgos y beneficios de usar norepinefrina periférica para pacientes seleccionados. Por ejemplo, es importante sopesar los riesgos y los beneficios del uso de norepinefrina periférica en situaciones en las que los lugares de infusión se cubren debajo de las cortinas, los brazos están doblados a los lados, la mesa de operaciones se gira 180 grados en dirección contraria al anestesiólogo o el periférico. El sitio está en el mismo extremo del manguito de presión arterial no invasivo. 

 La incidencia informada de extravasación tisular de norepinefrina en el estudio actual fue del 0,035%, lo que contrasta con otras tasas publicadas del 3% al 4%.

Fuente: ASA