Lesiones posparto de los nervios periféricos: ¿Cuál es la función de la Anestesia/Analgesia Epidural?

Las lesiones de los nervios periféricos posparto ocurren en aproximadamente 0.3 a 2% de todos los partos. La mayoría de las lesiones nerviosas se atribuyen a parálisis obstétricas intrínsecas secundarias a compresión o estiramiento del nervio durante el parto; sin embargo, existe la posibilidad de que la anestesia / analgesia neuroaxial contribuya a la lesión. Es importante que los profesionales de la anestesia creen sistemas para identificar a las mujeres que han sufrido lesiones en los nervios de las extremidades inferiores en el posparto y que conecten a las pacientes con los recursos.

El parto es el motivo más común de admisión al hospital. Si bien las complicaciones neurológicas durante el embarazo y el parto siguen siendo, afortunadamente, un evento relativamente raro, cuando ocurren, pueden tener un impacto significativo. Las lesiones nerviosas durante el parto se atribuyen tradicionalmente a parálisis obstétricas intrínsecas, ya sea por compresión o estiramiento del nervio. Aunque esto sigue siendo cierto en la mayoría de los casos, los procedimientos neuroaxiales pueden contribuir a una pequeña proporción de estas lesiones. 

Dada la rareza de estas lesiones, no existen modelos precisos de predicción de riesgos. Por lo tanto, los profesionales de la anestesia deben trabajar con obstetras y enfermeras para desarrollar sistemas para identificar a las mujeres que desarrollan lesiones nerviosas de las extremidades inferiores en el posparto y también proporcionar a estas mujeres recursos con respecto a la sintomatología y la seguridad de la movilidad, especialmente si la lesión tiene un componente motor.

Lesiones comunes de los nervios periféricos

La incidencia de lesiones de los nervios periféricos en el posparto varía en la literatura del 0,3 al 2% de todos los partos.  En un estudio de más de 6.000 parturientas, las lesiones del nervio periférico más comunes encontradas en el posparto fueron en el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio femoral. Los nervios menos comunes afectados incluyen los nervios peroneo común, plexo lumbosacro, ciático, obturador y radicular (tabla 1). 

Tabla 1. Lesiones frecuentes de los nervios periféricos en el posparto y mecanismos de lesión propuestos

Nervio	Déficit observado	Mecanismo propuesto y ubicación de las lesiones y los factores de riesgo.
Nervio cutáneo femoral lateral	Sensorial: disminución en el muslo anterolateral, «meralgia parestésica»	Compresión debajo del ligamento inguinal con flexión prolongada de la cadera, obesidad (secundaria a aumento de la presión en el ligamento inguinal)
Nervio femoral	Sensorial: disminución en la parte anterior del muslo y la pantorrilla medial Motor: flexión débil del muslo (si afecta el nervio ilíaco), extensión débil de la rodilla	Compresión debajo del ligamento inguinal secundaria a flexión, abducción y rotación externa prolongadas de la cadera; retracción durante el parto por cesárea; posiblemente disminución del flujo perineural al nervio ilíaco
Plexo lumbosacro y nervio ciático	Sensorial: disminución en la parte posterior del muslo Motor: cuádriceps débil, aducción débil de la cadera, pie caído, involucra múltiples niveles	Compresión por posición fetal, compresión contra el reborde pélvico, parto vaginal asistido con fórceps
Nervio obturador	Sensorial: disminución en la parte medial del muslo Motor: aducción débil de la cadera, marcha amplia	Compresión por posición fetal, posicionamiento inadecuado, parto vaginal asistido con fórceps
Nervio peroneo común	Sensorial: disminución en el costado de la pantorrilla Motor: pie caído	Posicionamiento de la extremidad inferior, compresión en la cabeza del peroné con la mano o con estribos mientras está anestesiado, compresión mientras se empuja

La lesión del nervio cutáneo femoral lateral ocurre en aproximadamente cuatro de cada 1000 parturientas.  El nervio, que proporciona sensibilidad al muslo anterolateral, discurre por debajo del ligamento inguinal, lo que lo hace susceptible de compresión mientras se encuentra en posición de litotomía. Esta disfunción puramente sensorial, también conocida como neuralgia parestésica, suele ser autolimitada con un período de recuperación corto y, a menudo, puede tratarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o parches de lidocaína. 

La lesión del nervio femoral es algo menos común, pero la afectación causa debilidad en la flexión del muslo, extensión de la rodilla, pérdida del reflejo rotuliano y pérdida de la sensibilidad en la parte medial del muslo y la pantorrilla. El nervio femoral también pasa por debajo del ligamento inguinal y tradicionalmente se cree que la compresión en este punto es el mecanismo de la lesión.

Factores de riesgo

Se han identificado una variedad de factores de riesgo que contribuyen a las lesiones de los nervios periféricos. Algunos de estos factores de riesgo, como la duración del trabajo de parto y el modo de parto, no son modificables. Se desconoce el riesgo atribuible de cualquier factor de riesgo individual al desarrollo de lesiones nerviosas. En esta sección, analizaremos varios de los factores de riesgo conocidos.

• Las parturientas que sufren una lesión nerviosa tienen más probabilidades de ser nulíparas y pasar más tiempo en la segunda etapa del trabajo de parto mientras se encuentran en la posición de litotomía que aquellas sin lesiones.
• Las pacientes que tienen un parto vaginal asistido (ya sea con fórceps o un dispositivo de vacío) también tienen más probabilidades de sufrir una lesión del nervio periférico posparto.
• Las pacientes con catéteres neuroaxiales suelen tener menos movilidad y mantienen la misma posición durante períodos de tiempo más prolongados, lo que puede aumentar la probabilidad de lesiones por compresión
• . Las variaciones anatómicas en el espacio epidural podrían causar una alta concentración de anestésico local alrededor de las raíces nerviosas individuales (detectado como una distribución desigual de un bloqueo) que podría ser neurotóxico a una dosis suficientemente alta.
• Además, debe considerarse una baja concentración de anestésico local a través del catéter epidural. Aunque esto no se ha estudiado explícitamente, es razonable suponer que los pacientes con un bloqueo analgésico denso pueden tener más probabilidades de sufrir lesiones del nervio compresivo, ya que el anestésico local puede inhibir los signos de advertencia nociceptivos del dolor neuropático.

Un gran estudio retrospectivo que evaluó a 20.000 parturientas que recibieron anestesia neuroaxial identificó una incidencia de lesión nerviosa del 0,96%, con una mayor incidencia de lesiones del plexo lumbosacro.  Los factores de riesgo identificados incluyeron partos vaginales asistidos con fórceps, peso al nacer del recién nacido> 3,5 kg, edad gestacional tardía (≥41 semanas) e inicio tardío del procedimiento neuroaxial. 

No encontraron ninguna diferencia significativa al observar la hora del día de la colocación neuroaxial o el nivel de capacitación del proveedor. De las 19 lesiones identificadas, cuatro se atribuyeron a un traumatismo directo de la aguja Touhy o el catéter a la raíz nerviosa, según una electromiografía, una resonancia magnética o una tomografía computarizada dentro de las 48 horas posteriores al parto. De esas cuatro lesiones, tres de los pacientes experimentaron parestesia durante la colocación al mismo nivel. 

 Además, en tres de los cuatro pacientes, el procedimiento neuroaxial se realizó con una dilatación cervical mayor de cinco centímetros, y los cuatro pacientes tenían una colocación neuroaxial difícil documentada con dolor severo o varios intentos. Dada esta importancia, es especialmente importante incluir la lesión nerviosa en el consentimiento anestésico para procedimientos neuroaxiales y aconsejar adecuadamente a los pacientes si se produce una colocación traumática. Es necesario realizar una evaluación adicional con respecto a la resolución de problemas adecuada cuando se produce una parestesia durante la colocación neuroaxial, ya que este estudio limitado indicó que estas pacientes pueden tener un mayor riesgo de neuralgia posparto.

 Nuestra práctica institucional es la siguiente: si un paciente se queja de una parestesia transitoria con la aguja espinal o epidural, y se resuelve sin más intervención, se puede proceder con la inyección. Si el paciente tiene una parestesia persistente, la aguja se aleja de la dirección de la parestesia. Si la parestesia ocurre con la inyección espinal de anestésico local, se interrumpe la inyección y se vuelve a identificar el espacio intratecal antes de la inyección local. 

Por último, si el paciente experimenta una parestesia persistente cuando se enrosca el catéter epidural, normalmente se retira el catéter. En este punto, se puede infundir solución salina antes de volver a intentar enhebrar el catéter para ayudar a expandir el espacio epidural o la aguja Touhy puede dirigirse lejos de la dirección de la parestesia y ubicar nuevamente el espacio epidural.

En un estudio observacional prospectivo de las lesiones nerviosas de las extremidades inferiores posparto de nueva aparición, hubo algunas lesiones que no se ajustaban al mecanismo clásico de compresión o estiramiento de los nervios. Veinticuatro pacientes tenían lesiones del nervio cutáneo femoral lateral, que se cree que se deben a la compresión debajo del ligamento inguinal en posición de litotomía; sin embargo, cuatro de estas pacientes tenían una cesárea programada. 

Además, las 22 lesiones del nervio femoral tenían debilidad del psoas ilíaco, que es anatómicamente más craneal que el ligamento inguinal, y también apoya la teoría de que la hipoperfusión del nervio puede contribuir a las lesiones del nervio posparto. Se necesita más trabajo para dilucidar el papel del manejo de la presión arterial en las lesiones nerviosas y comprender si el tratamiento de la presión arterial puede prevenir o mitigar ciertas lesiones nerviosas.

Nuestro papel como profesionales de la anestesia

Los profesionales de la anestesia en colaboración con la obstetricia juegan un papel importante en la identificación de lesiones nerviosas y conectan a los pacientes con los recursos para el manejo de estas lesiones. Una consideración importante después de una lesión nerviosa es que los pacientes tienen un riesgo de caída significativo. Si hay una disfunción motora significativa, como se observa en las neuropatías femorales y las lesiones del plexo lumbosacro, los pacientes deben ser evaluados y asesorados minuciosamente antes del alta. 

Afortunadamente, el pronóstico de la lesión nerviosa durante el trabajo de parto es favorable, ya que la recuperación suele ocurrir en el orden de semanas.  En un estudio, la duración media de los síntomas fue de dos meses. En otro estudio prospectivo, el tiempo medio para recuperarse de una lesión nerviosa fue de 18 días, pero tres mujeres continuaron teniendo un déficit neurológico después de un año. 

Los profesionales de la anestesia deben trabajar con los obstetras y enfermeras de su institución para asegurarse de que todas las pacientes sean evaluadas después del parto y se les pregunte acerca de los síntomas compatibles con las lesiones de los nervios de las extremidades inferiores en el posparto. Si la evaluación postanestésica ocurre inmediatamente después del parto, los efectos residuales del bloqueo neuroaxial pueden enmascarar cualquier lesión nerviosa de la extremidad inferior de nueva aparición.

 Idealmente, en el primer día del posparto, los profesionales de la anestesia, los obstetras o las enfermeras de posparto deberían preguntar a las pacientes si tiene alguna dificultad para caminar o si tiene algún nuevo entumecimiento o debilidad en las piernas. Si el paciente aprueba un nuevo déficit sensorial o debilidad, estos pacientes deben tener una evaluación más exhaustiva por parte del equipo de anestesia (si el paciente recibió un anestésico neuroaxial), o por un fisiatra o fisioterapeuta si la paciente no tuvo anestesia para el parto.

 Si el patrón de la lesión no está claro, se puede indicar una consulta de neurología, ya que la electromiografía podría ayudar a revelar la disfunción nerviosa y muscular individual.  Es de vital importancia que los pacientes con cualquier debilidad sean evaluados para una deambulación segura porque existe la posibilidad de que la nueva madre se lastime a sí misma o a su bebé si no puede soportar peso debido a la lesión nerviosa. Una evaluación de fisioterapia identificará si se necesita algún dispositivo de asistencia, como una rodillera, un zapato ortopédico o un andador antes de salir del hospital. 

Si bien normalmente no se necesita tratamiento médico para las lesiones nerviosas de las extremidades inferiores de nueva aparición, se podría considerar la administración de gabapentina si el paciente se queja de dolor neuropático. Los estudios en esta población de pacientes han sido pequeños, pero no se ha demostrado que la gabapentina tenga un efecto sobre el recién nacido a través de la exposición a la leche materna. 

El riesgo más significativo es que la gabapentina tiene un amplio perfil de efectos secundarios, incluido un aumento de la fatiga, que puede ser indeseable. Por último, el apoyo emocional es fundamental, ya que una lesión debilitante podría exacerbar aún más cualquier depresión o ansiedad posparto; por lo tanto, es vital un seguimiento cercano con su obstetra después del parto. Por lo general, no se necesita seguimiento con un neurólogo o medicina física y rehabilitación, siempre que los síntomas continúen desapareciendo y no empeoren por naturaleza.

Resumen

Las lesiones nerviosas posparto son muy raras, pero pueden ser muy preocupantes tanto para la paciente como para el profesional de anestesia. La mayoría de las lesiones nerviosas se atribuyen a parálisis obstétricas intrínsecas secundarias a compresión o estiramiento del nervio durante el parto. Sin embargo, es importante ser consciente de nuestro papel en lo que respecta a la hipoperfusión de los nervios, la colocación traumática del neuroaxial y la disminución de la función motora durante el trabajo de parto secundaria a la anestesia local densa. 

Se necesitan más investigaciones para ayudar a comprender qué factores ponen a los pacientes en mayor riesgo de sufrir estas lesiones. Los profesionales de la anestesia pueden tener un impacto directo en la seguridad al educar a otros proveedores perinatales y asegurarse de que todos los pacientes, independientemente de si se han sometido o no a un procedimiento neuroaxial, sean evaluados por un proveedor para detectar lesiones nerviosas posparto de nueva aparición. Si se detecta una lesión nerviosa, Se debe identificar el nervio o los nervios afectados y la lesión descrita en la historia clínica (motora, sensorial o mixta). La paciente también debe ser evaluada mediante fisioterapia o fisiatría para garantizar que la paciente sea segura para deambular con su bebé antes del alta del hospital.

Fuente: Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)