Principios de la Anestesia Intravenosa Total TIVA: aspectos prácticos del uso de la anestesia intravenosa total

La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) se define como una técnica de anestesia general, en la que la inducción y el mantenimiento anestésico se consiguen a partir de fármacos administrados exclusivamente por vía intravenosa en ausencia de cualquier anestésico inhalado.

Se llama TIVA cuando se utiliza la combinación de un agente hipnótico (Propofol) y un opioide para la inducción y mantenimiento anestésico. Una de las combinaciones más utilizadas es Propofol y remifentanilo, debido a que posee características similares al uso de anestésicos inhalatorios.

El Propofol, potencia la actividad de los receptores GABAA, tiene un rápido inicio de acción y su acción es de muy corta duración. Posee un efecto neuroprotector durante la isquemia cerebral disminuyendo la PIC, el FSC, metabolismo y edema cerebral, y mejorando la presión de perfusión cerebral y presión arterial media.

Puntos clave

• La coadministración de propofol y remifentanilo por infusión controlada por objetivo (TCI) es muy eficaz para obnubilar la respuesta a estímulos nocivos y constituye una anestesia total iv ‘ideal’ (TIVA).
• Actualmente, no hay evidencia que apoye el uso de un modelo de propofol TCI sobre otro y todos han demostrado ser confiables en la práctica clínica.
• La titulación de la concentración en el lugar de efecto a la respuesta del paciente es vital durante las fases de inducción y mantenimiento de TIVA.
• TIVA típicamente logra un plano profundo de anestesia; un dispositivo de EEG procesado está indicado principalmente para la prevención de hipnosis excesiva.
• La concientización ocurre con TIVA cuando una falla técnica impide la administración de los medicamentos apropiados; es esencial estar atento a tales errores.

Los modelos farmacocinéticos avanzados para la infusión controlada por objetivos (TCI) han facilitado un uso cada vez mayor de la anestesia intravenosa total (TIVA) en diversos entornos clínicos. La complejidad técnica y la metodología laboriosa de TIVA pueden disuadir a los médicos y llevar al uso predeterminado de un agente volátil.

Agentes farmacológicos utilizados para TIVA

En teoría, se puede utilizar cualquier combinación de hipnóticos y opioides intravenosos y se describen técnicas sin opioides. En la práctica, la sinergia entre las infusiones de TCI de propofol y remifentanilo resulta muy eficaz para obnubilar la respuesta a estímulos nocivos y, para este artículo, constituye el TIVA «ideal». Esta combinación de fármacos logra el equilibrio entre la profundidad adecuada de la anestesia y una rápida recuperación.

Tipos de cirugías

Las indicaciones específicas para TIVA se dan en la Tabla 1.  La TIVA es aplicable a casi todos los tipos de cirugía, pero tiene un valor particular en escenarios clínicos donde se requiere una extubación despierta sin estrés y sin laringoespasmo.  La TIVA confiere muchas ventajas sobre una técnica volátil convencional, en particular un mejor perfil de recuperación con un riesgo reducido de náuseas y vómitos posoperatorios, y puede facilitar el despertar intraoperatorio mientras se conserva la amnesia. El uso de TIVA para casos que requieren una secuencia de intubación rápida es controvertido, pero se practica con seguridad.

Tabla 1

Indicaciones específicas para TIVA

Riesgo de hipertermia maligna

Síndrome de QT largo (QTc ≥ 500 ms)

Historia de NVPO graves

Otorrinolaringología y cirugía torácica ‘tubeless’

Pacientes con intubación / extubación difícil anticipada

Neurocirugía: para limitar el volumen intracraneal

Cirugía que requiere seguimiento neurofisiológico

Miastenia gravis / trastornos neuromusculares y situaciones en las que los BNM son desventajosos

Anestesia en entornos fuera del quirófano

Traslado de un paciente anestesiado entre ambientes

Cirugía ambulatoria

Enseñanza de aprendices

Elección del paciente

Elección del modelo de propofol TCI

La elección del modelo de propofol TCI está determinada principalmente por la programación disponible en los dispositivos de infusión comerciales y si la edad del paciente es ≥16 años. Actualmente, no hay evidencia que apoye el uso de un modelo con preferencia a otro y todos han demostrado ser confiables en la práctica clínica.

 Todos los modelos tienen limitaciones similares en términos de precisión y estabilidad de las concentraciones predichas en plasma y en el sitio de efecto. La mayoría de los anestesistas tienen experiencia en el uso de infusiones dirigidas a plasma de Marsh para la sedación y, cuando se embarcan en TIVA, se les asegura que este modelo administra una mayor masa de fármaco para cualquier objetivo numérico dado. La migración a los modelos dirigidos al efecto Schnider o Marsh modificado se produce a medida que se acumula la confianza y la experiencia.

Tabla 2

Comparación de la dosis en bolo de propofol y la velocidad de infusión posterior administrada a un paciente masculino, 177 cm y 85 kg mediante tres modelos de TCI cuando el objetivo se establece en 3,5 μg ml ^.

Edad del paciente (año)	Schnider dirigido a efectos	Pantano modificado con efecto objetivo	Pantano dirigido a plasma
Dosis de bolo (mg)	Velocidad de infusión posterior (mg h -1 )	Dosis de bolo (mg)	Velocidad de infusión posterior (mg h -1 )	Dosis de bolo (mg)	Velocidad de infusión posterior (mg h -1 )
40	63	830	100	1040	71	1100
80	53	670	1

Empezando las infusiones

¿ se inician simultáneamente las infusiones de propofol y remifentanilo ?» Los practicantes experimentados de TIVA tienen su receta preferida para la inducción y la respuesta puede variar.

• Cuando ambos agentes deben administrarse mediante la focalización en el sitio de efecto, la respuesta es, sin duda, sí.
• Si los fármacos se inician simultáneamente, la concentración de propofol en el lugar del efecto aumentará mucho más rápidamente que el remifentanilo y es difícil obtener una sinergia de acción útil desde el principio.
• Un enfoque alternativo es comenzar con el remifentanilo primero y permitir el equilibrio en el sitio del efecto antes de comenzar con propofol. Esto acelera la inducción posterior ya que la anestesia se logra a concentraciones más bajas de propofol en el lugar del efecto.
• La apnea es un riesgo importante y la preoxigenación eficaz debe ir acompañada de recordatorios al paciente de que respire profundamente.
• Cuando las infusiones de ambos agentes dirigidas al plasma se inician simultáneamente, el remifentanilo se equilibra en el sitio del efecto mucho antes que el propofol. Esto puede resultar en un paciente apnéico pero potencialmente consciente a menos que el objetivo de propofol esté significativamente «sobrepresionado». Este último enfoque es similar a un gran bolo manual con la probabilidad de efectos cardiovasculares adversos.
• Permitir que el remifentanilo se equilibre en el sitio del efecto antes de iniciar el propofol es una técnica útil con los riesgos y beneficios descritos en la sección anterior.

Selección de objetivos de TCI

La sinergia de fármacos altamente eficaz permite la elección de concentraciones altas en el sitio del efecto de propofol/ bajas concentraciones de remifentanilo o lo contrario para lograr el efecto clínico deseado. El uso de una combinación de propofol bajo / remifentanilo alto permite una recuperación más rápida, pero se asocia con apnea y la necesidad de ventilación asistida. Muchos médicos utilizan esta combinación para casos breves en lugar de permitir que el paciente respire un agente volátil de forma espontánea.

 Remifentanilo tiene poca acción hipnótica y se recomienda que para la mayoría de los pacientes, una concentración mínima de propofol en el lugar de efecto de 2 μg ml ^–(para pacientes> 50 años de edad) o 3 μg ml (<50 años) se mantiene. La respuesta clínica individual al propofol y al remifentanilo TCI es muy variable y, aunque se pueden sugerir concentraciones en el lugar del efecto (Tabla 3 ), no se puede garantizar que sean invariablemente eficaces.

Tabla 3

Concentraciones mínimas sugeridas en el lugar del efecto para TIVA en pacientes adultos. Estos objetivos deben aumentarse o disminuirse según la respuesta individual del paciente y / o los datos de EEG procesados.

Concentraciones sugeridas en el sitio de efecto para TIVA
Edad (año)	Respiración espontánea	IPPV
Propofol (μg ml -1 )	Remifentanilo (ng ml −1 )	Propofol (μg ml -1 )	Remifentanilo (ng ml −1 )
<50	4-6	1-3	3-4	5-8
> 50	2-4	1-2	2-3	3-6

Monitoreo de TIVA

En la actualidad, las concentraciones plasmáticas de propofol no se pueden medir minuto a minuto de manera práctica. Se puede lograr la calibración clínica del paciente individual antes del procedimiento observando los incrementos en las concentraciones en el lugar de efecto que muestran. Esta metodología proporciona tres puntos de calibración para guiar los objetivos mínimos y máximos que se utilizarán.

 Si se requiere parálisis neuromuscular, no se debe administrar hasta que se haya logrado una falta de respuesta al empuje de la mandíbula. La titulación de la concentración en el lugar de efecto a la respuesta del paciente durante la cirugía es vital, particularmente porque la hipnosis excesiva es un problema más común que la profundidad inadecuada. 

Es posible utilizar el software farmacocinético Tivatrainer para predecir las concentraciones necesarias en el sitio del efecto en tiempo real durante la administración del fármaco. Este programa traza gráficamente las probabilidades de 50 y 95% de falta de respuesta a un evento nocivo (similar a 1 y 2 CAM para volátiles) cuando se usan TCI de propofol y remifentanilo simultáneamente. El juicio clínico y las predicciones de software se pueden complementar con el uso de datos de EEG procesados ​​que detectarán hipnosis excesiva pero no predicen de manera confiable la respuesta a estímulos nocivos. 

• Pérdida de respuesta a temblores y gritos
• Pérdida de la respuesta hemodinámica o del movimiento de las extremidades con empuje vigoroso de la mandíbula
• Ausencia de taquicardia o incluso bradicardia con laringoscopia e intubación.

Estado ASA y edad avanzada

La TIVA es muy eficaz para lograr un plano profundo de anestesia. En consecuencia, esta técnica debe usarse con precaución en pacientes comprometidos por una edad avanzada o un estado ASA deficiente, pero aún confiere ventajas en términos de perfil de recuperación. El modelo de efecto de Schnider administra una dosis más baja de propofol para cualquier objetivo numérico dado en comparación con la cinética de Marsh (a pesar de la predicción de una concentración plasmática máxima más alta). 

Algunos médicos consideran que esto es una ventaja en el adulto frágil, ya que se reducen los efectos secundarios hemodinámicos. El modelo de Schnider incluye la edad como factor modulador de la dosis en bolo y la velocidad de infusión. Sin embargo, esto impone solo una pequeña diferencia en la masa de fármaco administrada entre edades y no se debe confiar en él para prevenir una respuesta cardiovascular exagerada.

Configuración y uso de equipos TIVA

El Grupo de Enlace de Anestesia Segura de y los investigadores de informaron que la falla técnica explica la mayoría de los casos de conciencia anestésica usando TIVA. Las recomendaciones de las Tablas 4 incorporan y amplían las lecciones de sus publicaciones. Es vital que los dispositivos de infusión de TCI se controlen tan minuciosamente como la máquina de anestesia.

Cuadro 4

Lista de verificación para configurar sistemas TCI

• Utilice únicamente bombas TCI farmacocinéticas dedicadas
• Asegúrese de estar capacitado en el uso de la bomba y el modelo farmacocinético elegidos
• Asegúrese de que las bombas hayan sido reparadas en los últimos 12 meses.
• Asegúrese de que las bombas estén conectadas a la red
• Asegúrese de que las baterías estén cargadas
• Asegúrese de que las diluciones del fármaco sean correctas y se hayan introducido correctamente en la bomba.
• Asegúrese de que se ingresen los datos de tamaño y tipo de jeringa correctos y que las jeringas estén montadas correctamente
• Asegúrese de que la bomba esté programada para el medicamento que realmente se le atribuye
• Asegúrese de que las alarmas de presión de infusión alta y baja estén configuradas (para advertir de la desconexión y una cánula ‘con tejido’, respectivamente)
• Asegúrese de que se ingresen los datos correctos del paciente
• Considere si los objetivos establecidos son apropiados para la edad del paciente y el estado ASA.
• ¿Qué es el plan B si fallan las bombas?

Recomendaciones para prevenir problemas técnicos con TIVA

• Complete la lista de verificación del sistema TCI
• Coloque la cánula intravenosa firmemente en la piel del paciente
• Mantenga visible el lugar de la infusión de TIVA para que se detecten fácilmente la desconexión, la fuga o una cánula
• Utilice solo un equipo TIVA de dos o tres vías dedicado que incorpore válvulas, antisifón en las líneas de administración de medicamento, válvula de retención en cualquier línea de fluido intravenoso, espacio muerto mínimo distal al punto de mezcla del agente y / o fluido intravenoso
• Use solo jeringas Luer Lock para administrar medicamentos
• No etiquete la jeringa de remifentanilo hasta que se haya agregado el medicamento al diluyente
• Compruebe siempre el lugar de la infusión si una bomba suena (excepto «jeringa vacía», «infusión en pausa» o «fallo de red»)
• Enjuague los medicamentos TIVA del espacio muerto de un equipo de administración de tres vías antes de la conexión a la cánula del paciente y fuera de la cánula al final del caso. 

Terminando las infusiones

Es razonable disminuir los objetivos de TCI cerca del final de la cirugía, pero el cierre de algunas heridas produce una estimulación nociva intensa en ausencia de técnicas locorregionales. Los objetivos no deben reducirse de manera inapropiada solo para promover una recuperación más rápida (Fig. 1 ). Generalmente, las infusiones se detienen con mayor seguridad una vez que se aplican las suturas finales. La infusión de remifentanilo se puede continuar con un objetivo de 1-2 ng ml ^-1para suavizar la extubación si lo desea. Se puede observar una recuperación retrasada después de TIVA en pacientes que han recibido morfina en el extremo superior del rango de dosis o cuando se usa el modelo de Marsh en sujetos obesos. Los pacientes a menudo se contentan con recibir ventilación asistida en concentraciones sub-anestésicas de fármacos TIVA y pueden necesitar un estímulo activo para abrir los ojos y respirar espontáneamente. La apnea posterior a la extubación sigue siendo un riesgo hasta que remifentanilo se elimine por completo del sitio del efecto.

Conclusión

TIVA es la solución predeterminada para un paciente con riesgo de hipertermia maligna que requiere anestesia general. Es probable que una educación y una formación deficientes en el uso de esta técnica den lugar a un riesgo significativo de concienciación. El uso de propofol y remifentanilo por TCI y el cumplimiento de recomendaciones simples evitarán la mayor parte de este riesgo.