Manejo Anestésico de la Hemorragia Aguda

La hemorragia es la fuga de sangre fuera de su trayecto normal dentro del sistema cardiovascular que puede ser interna o externa, provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares. Es una situación que provoca una pérdida peligrosa de sangre y coloca en riesgo la vida del paciente definida como shock.

Entendemos por definición de shock aquel estado circulatorio en el que la insuficiente perfusión de los tejidos conduce a la disfunción progresiva de los órganos y producir un daño orgánico irreversible.

Las principales causas son las siguientes:

• Sangrado de las heridas.
• Sangrado de otras lesiones.
• Sangrado interno (como en el caso de una hemorragia gastrointestinal).
• La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales, lo cual puede suceder con: quemaduras, diarrea, transpiración excesiva, vómitos…

En el artículo publicado anteriormente: TODO LO QUE DEBES SABER SOBRE TRANSFUCION SANGUINEA. Hablamos sobre lo relacionado con la transfusión, ahora nos concentraremos en el manejo de la hemorragia aguda.

El manejo de la volemia se debe corregir según qué tipo de pérdida:

• Hipovolemia por hemorragia: administración intravenosa de sangre total, eritrocitos o productos de la sangre.
• Hipovolemia por pérdida de líquidos: Se requieren soluciones tipo Ringer Lactato o suero salino fisiológico (SSF). También con coloides y fracción de proteínas plasmáticas.

Además, se requiere hacer un manejo de la hipoxemia que suele requerir la administración de oxigeno ya que el paciente necesita una concentración adecuada de hemoglobina para transportar el oxígeno de manera eficaz.

Durante el manejo se debe hacer lo siguiente:

• Insertar catéter de gran calibre.
• Tomar muestras de sangre para tipificación y cruce sanguíneo.
• Infundir cristaloides rápidamente. Objetivo PAS > 90 mmHg
• Manejar otras condiciones del paciente (oxígeno, temperatura.)
• Transfundir hematíes para mantener transporte adecuado 0₂.
• Control quirúrgico del sangrado.
• Calentar fluidos y componentes sanguíneos (grandes volúmenes).
• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis horaria.

Sangre Total

Las unidades de sangre son extraídas con un anticoagulante (CPD o CPDA-1), en bolsas autorizadas y de una forma no fraccionada. 

Contenido: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL de sangre más aproximadamente 50 mL de solución anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final está en torno a los 500 mL.

Concentrado de plaquetas

Corresponde a las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por doble centrifugación, o bien a partir de donantes por medio de procesos de aféresis.

Existen dos tipos de concentrados de plaquetas:

A partir de donaciones de sangre total: 6 ml en un volumen de plasma 50 y 70 ml.

Mediante plaquetoferesis:  Obtenidos de un único donante mediante aféresis  con un contenido de 25 mil en 250 ml.

Dosificación

Un concentrado de plaquetas en condiciones óptimas es capaz de elevar el número de plaquetas en aproximadamente 5,000-10,000 en un receptor de 70 kg. La dosis es de 0.1 U/kg de peso, con un promedio de 5-7 U por dosis en el adulto.

Indicación terapéutica

• Pacientes con una coagulación intravascular diseminada documentada y sangrando con recuento de plaquetas inferior a 50,000 por mm3.
• Pacientes con sangrado activo y con un recuento plaquetario inferior a 50,000 por mm3
• Pacientes portadores de trastornos de la función plaquetaria con sangrado aunque tenga conteo plaquetario normal.
• Pacientes con sangrado difuso después de una cirugía con un recuento plaquetario menos de a 100,000 por mm3 o con recuento no disponible.

Almacenamiento de la sangre

ACD: Acido citrato dextrosa/ CPD: Citrato fosfato dextrosa ¨El citrato fosfato dextrosa adenina (CPDA-1) es una solución conservante anticoagulante en el que se almacena la sangre a 1-6 C. El citrato evita la coagulación al unirse al calcio.

La dextrosa permite que los eritrocitos continúen la glucolisis y mantengan la concentraciones suficientes de ATP. La adenina prolonga el tiempo de almacenamiento manteniendo la concentración de ATP en los eritrocitos aumentando la supervivencia de 21-35 días.

PRODUCTO	TEMPERATURA	DURACIÓN
Sangre Total y Concentrado de Glóbulos Rojos	2 – 6 ºC	35 días
Concentrado de Glóbulos Rojos Lavados	2 – 6 ºC	Por 12 horas
Sangre Total Reconstituida	2 – 6 ºC	2 horas
Plasma y Crioprecipitado	– 20  ºC	1 año
Plaquetas	20 – 24  ºC	72 horas

Soluciones intravenosas

• La administración de cloruro de sodio al 0.9% puede ser utilizada para facilitar la infusión de productos derivados de la sangre.
• La solución de lactato de Ringer contiene suficiente calcio para superar a los agentes quelantes de los sistemas aditivos de los anticoagulantes y conservadores.
• La dextrosa al 5% en solución hace que los eritrocitos se aglutinen en la vía de infusión, causando que los eritrocitos se hinchen y se hemolicen.

Transfusión Masiva

• Se define transfusión masiva al reemplazo  de una o dos veces mas la volemia del paciente en un periodo de 24 horas.
• Transfusión de 10-20 unidades  de Concentrado de Hematíes en 24hr.
• Reemplazo del 50-60% de la volemia en un periodo de 3 horas.
• Transfusión de mas de 4 unidades de Concentrado de Hematíes en una hora.

Complicaciones de Transfusión Masiva

• Coagulopatías.
• Hipotermia
• . Alteraciones metabólicas.
• Reacciones hemolíticas.
• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.

Efectos Adversos de la Transfusión

Según el momento de producción:

• Agudos: <24 horas.
• Retardados: >24 horas.

Según la naturaleza de la complicación:

• Origen inmunológico.
• Origen no inmunológico.

Reacciones hemolíticas Agudas 

• Incompatibilidad ABO   1: 38 000 transfusiones.
• Aumento de la temperatura
• Taquicardia hipotensión
• Escalofrió
• Nauseas
• Dolor torácico.
• CID
• Shock
• Tratamiento: suspender, verificar sangre, catéter urinario e inducir diuresis  y soluciones intravenosas.

Reacciones inmunológicas Tardías:

• Hemolisis extravascular se debe a Ac vs Ag del sistema R. 2 a 21 días postransfusión.
• Malestar general,
• Fiebre,
• Ictericia en 1:12000

Reacciones inmunitarias no hemolíticas

• Reacciones febriles  1-3%
• Reacciones urticariales 1%. Tratamiento: Antihistamínicos y esteroides
• Reacciones anafilácticas en 1: 150 000. Tratamiento: Adrenalina, liquido, esteroides, antihistamínicos
• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión 1: 5000
• Daño en la membrana alveolocapilar.

Complicaciones Infecciosas

Virales  

• Hepatitis
• VIH
• Citomegalovirus (cmv)
• Epstein Barr
• Inmunosupresión tienen mas riesgo

Parasitarias

• Paludismo
• Toxoplasmosis
• Enfermedad de Chagas