Con el creciente número de obtención y trasplante de órganos, es esencial conocer las necesidades de la fisiopatología de esta población de pacientes y administrar anestesia para mejorar la supervivencia y el funcionamiento del injerto. Esta actividad se centrará en la anestesia para la cirugía de trasplante de hígado, páncreas y riñón, el papel del equipo interprofesional en la evaluación y el tratamiento del receptor y el donante.
Objetivos:
- Revisar las indicaciones y contraindicaciones de los trasplantes de riñón, páncreas e hígado.
- Describir los dispositivos de control de la anestesia que se utilizan durante las cirugías de trasplante de riñón, páncreas e hígado.
- Resumir la anestesia, las complicaciones intraoperatorias y el manejo en el trasplante de riñón, páncreas e hígado por parte de un equipo profesional.
Introducción
Según el registro de la Red de adquisición y trasplante de órganos (OPTN), el número total de personas en la lista de espera es 107.485 (al 19/05/2021). United Network for Organ Sharing (UNOS) es una organización sin fines de lucro que funciona con organizaciones locales de obtención de órganos para emparejar al donante con el receptor. Por tanto, se vuelve fundamental registrar a un paciente de forma precoz, evaluarlo y optimizarlo. Por lo tanto, siempre que se disponga de un órgano que coincida adecuadamente, se puede programar la cirugía del paciente.
Indicaciones
La principal indicación de un trasplante de órgano es un fallo irreversible. El motivo de la insuficiencia orgánica puede ser una enfermedad o secundaria a una enfermedad sistémica. Se utilizan varias terapias puente hasta que se logra el trasplante de órganos para mantener la función del órgano.
Trasplante de riñón
En el trasplante de riñón, una persona se convierte en candidato a receptor de órganos cuando hay una disminución irreversible de la tasa de filtración glomerular (TFG) <20 ml / min / 1,73 m ^ 2.
Las diversas causas de insuficiencia renal son las siguientes: Enfermedad glomerular, Glomerulonefritis, glomeruloesclerosis, nefropatía por IgA, síndrome urémico hemolítico, nefropatía membranosa.
Trasplante de riñón de donante vivo (LDKT): en el caso de un trasplante de donante vivo, el receptor puede estar en las primeras etapas de la ESRD y no haber comenzado con diálisis. LDKT ha demostrado una mejor supervivencia y función del injerto.
Trasplante de páncreas
Las causas de insuficiencia pancreática son diabetes mellita tipo I y II, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, cáncer de vías biliares y falla del injerto.
Se puede realizar solo, trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SKP), o trasplante de páncreas después de un trasplante de riñón (PAK).
Trasplante de hígado
Las diversas causas de insuficiencia hepática: Cirrosis hepática
La puntuación MELD (modelo para enfermedad hepática en etapa terminal) determina la prioridad en el trasplante. Hay algunas excepciones al puntaje estándar MELD. Estos son carcinoma celular hepático, síndrome hepatopulmonar, síndrome portopulmonar, polineuropatía amiloide familiar, fibrosis quística, colangiocarcinoma hiliar e insuficiencia hepática aguda con estado UNOS 1A / 1B.
Para el carcinoma hepatocelular, se utilizan los criterios de Milán. Incluye el tumor hepático con una sola lesión <5 cm o de 2 a 3 lesiones de 1 a 3 cm.
Contraindicaciones
Las principales contraindicaciones para el trasplante de órganos son infección activa:
- Malignidad activa
- Abuso activo de drogas
- Insuficiencia orgánica reversible
- Estado psiquiátrico incontrolable
- Incumplimiento del tratamiento
- Enfermedad sistémica grave con mala supervivencia del injerto o del paciente.
El receptor debe esperar un trasplante de órgano hasta que se haya tratado la infección o la malignidad. Para la supervivencia del injerto, es esencial realizar un seguimiento con el equipo de trasplante, realizar visitas clínicas periódicas, análisis de sangre y cumplir con los medicamentos para el trasplante. Por lo tanto, la selección cuidadosa de candidatos se vuelve de suma importancia.
Equipo
Las herramientas de monitoreo estándar de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) intraoperatoriamente son ECG (electrocardiograma) de cinco derivaciones, oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva y temperatura. Además de las herramientas estándar, se utilizan otros dispositivos de monitorización invasivos y no invasivos según la cirugía. Se prevé una variación hemodinámica importante en las cirugías de trasplante y la presión arterial invasiva muestra valores en tiempo real. Los pacientes con trasplante de hígado son propensos a fluctuaciones hemodinámicas graves.
La variación del volumen sistólico y la variación de la presión del pulso son métricas dinámicas para ayudar al estado del volumen del paciente. Dependiendo del protocolo de la institución, el paciente puede tener una o dos líneas arteriales (una radial y otra braquial o femoral). Se inserta una vía central para la monitorización de la presión venosa central, la administración de vasopresores e inotrópicos.
En algunos casos, cuando hay hipertensión pulmonar grave, derivaciones portopulmonares o función cardíaca derecha disminuida, se inserta un catéter en la arteria pulmonar (AP) para controlar la presión pulmonar. La ETE (ecocardiograma transesofágico) se usa en algunos casos de trasplante de hígado para monitorear la función del corazón derecho e izquierdo, diagnosticar el estado del volumen del paciente, diagnosticar precozmente los coágulos cardíacos y guiar la colocación del catéter PA. La ETE está contraindicada en várices esofágicas de grado III y IV.
El análisis de gases en sangre arterial intraoperatorio y los estudios tromboelastográficos (TEG) son beneficiosos en las cirugías de trasplante de hígado. El análisis de gases arteriales proporciona información sobre ácido-base y electrolitos en el cuerpo. Los estudios de TEG ayudan a comprender la cascada de la coagulación y qué deficiencia del componente hemostático está contribuyendo a la coagulopatía. Por lo tanto, ayudando en la plenitud.
La monitorización del bloqueo neuromuscular se realiza con un tren de cuatro estudios. También guía con la reversión y extubación del paciente, especialmente en trasplantes de riñón e hígado donde el metabolismo de los fármacos se prolonga debido a la supresión de la función de órganos. El índice biespectral ayuda a disminuir la conciencia durante la anestesia y ayuda a titular los fármacos.
La saturación de oxígeno venosa yugular se utiliza para controlar el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno, especialmente en las fases anhepática y neohepática del trasplante de hígado. Existe una fluctuación significativa del gasto cardíaco que conduce a un flujo sanguíneo cerebral deficiente.
Preparación
La evaluación y optimización preoperatorias o consulta preanestésica deben comenzar tan pronto como una persona se convierta en candidata para ser receptora de órganos. Desempeña un papel muy importante para minimizar las complicaciones perioperatorias, mejorar el injerto y la supervivencia del receptor.
El receptor se somete a pruebas de detección de malignidad, infección activa y otras infecciones virales. La detección común incluye VIH (virus de inmunodeficiencia humana), panel de hepatitis, EBV (virus de Epstein-Barr) y CMV ( citomegalovirus ). En consecuencia, se prueban en función de las comorbilidades, como la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad de las arterias periféricas y los accidentes cerebrovasculares.
Es fundamental documentar las alergias, los trasplantes de órganos sólidos previos, las transfusiones de sangre previas y los embarazos previos. Ayuda a determinar la carga de anticuerpos en el receptor y a guiar el régimen de inmunosupresión. Es importante tener en cuenta la alergia al conejo, ya que la timoglobulina se obtiene del suero de conejo. Se realizan pruebas adicionales según el protocolo institucional.
Repita la evaluación cada dos años después de que se requiera la evaluación inicial y antes si cambia la situación clínica.
Si el paciente tiene que someterse a una revascularización coronaria, se requiere una evaluación de un equipo multidisciplinario. Este equipo ayuda a determinar el tiempo y el tipo de intervención requerida. La duración del régimen de antiagregación plaquetaria doble es de un mínimo de 4 semanas para la angioplastia con balón, tres meses para un stent de metal desnudo y de 6 a 12 meses para un stent liberador de fármacos.
No existen pautas para las pruebas de función pulmonar. Sin embargo, los pacientes con EPOC no controlada (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), asma, EPI (enfermedad pulmonar intersticial) no deben someterse a un trasplante de órganos. Los pacientes con trasplante de páncreas son más jóvenes y tienen menos comorbilidades. Sin embargo, pueden tener un mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares debido a la diabetes mellita.
Si el paciente sigue siendo elegible para el trasplante y hay un órgano disponible, se planifica la cirugía.
Es crucial examinar minuciosamente las vías respiratorias antes de la cirugía, preguntar sobre trastornos hemorrágicos o de coagulación, exposición previa a la anestesia, tipo de anestesia, cualquier complicación asociada con la exposición previa y antecedentes familiares de complicaciones de la anestesia. Las alergias a fármacos son un aspecto importante de la evaluación preoperatoria para evitar cualquier reacción adversa intraoperatoriamente.
Un anestesiólogo debe anotar el consentimiento para la transfusión de sangre y productos sanguíneos, antecedentes de transfusión de sangre previa y reacción adversa. El dispositivo debe ser interrogado antes de la cirugía por el representante de la empresa en pacientes con marcapasos permanente o desfibrilador. El personal calificado debe estar presente en el quirófano durante todo el procedimiento para administrar el dispositivo y revertir su configuración a la línea de base al final. Con toda la información anterior y la máxima diligencia,
Las siguientes pruebas se realizan el día de la cirugía:
- CBC (hemograma completo) con diferenciales
- Panel metabólico completo
- Panel de coagulación (PT / INR / APTT)
- Comparación y tipificación cruzada de grupos sanguíneos y HLA
- ECG de 12 derivaciones
- Radiografía de pecho
- Prueba de anticuerpos y antígenos nasofaríngeos de Covid
- Examen minucioso de las vías respiratorias
Técnica
General: Los regímenes de antibióticos y de inmunosupresión basados en las recomendaciones del médico de trasplante se administran durante el día de la cirugía. El cirujano realizará la preparación de la mesa posterior del órgano donante.
Trasplante de riñón
Diálisis
El paciente puede o no ser dependiente de la diálisis. Un anestesiólogo debe evaluar el volumen, los electrolitos y el estado de la uremia del paciente el día de la cirugía. Inicialmente, se evitó la hemodiálisis 24 horas antes del trasplante para disminuir la heparina en circulación. Sin embargo, con la evolución de la atención anestésica, la prueba de diagnóstico en el lugar de atención y la técnica, ya no es necesaria.
Intraoperatorio
- Mantenga la normotermia, coloque al paciente y asegure el sitio de acceso de diálisis
- Inducción, relajantes musculares y agente inhalatorio:
Agentes de inducción: Se evitan los fármacos nefrotóxicos y los opioides (morfina, meperidina y codeína). Los opioides, como se mencionó anteriormente, tienen metabolitos activos excretados por el riñón, que pueden acumularse.
Agentes relajantes musculares y de reversión: la succinilcolina puede causar un aumento en el nivel de potasio sérico, lo que puede ser perjudicial en pacientes con ESRD. El cisatracurio se metaboliza por eliminación de Hoffman y puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal. La laudanosina es uno de los productos de degradación del atracurio y el cisatracurio. Los riñones lo eliminan. El cisatracurio es más potente que el atracurio. Por lo tanto, la cantidad de laudanosina generada es significativamente menor y está por debajo de la cantidad tóxica. El riñón excreta parcialmente rocuronio. El sugammadex se elimina del riñón. Sin embargo, se encuentra que tiene una reversión completa en la insuficiencia renal. Aunque la eliminación del complejo de sugammadex-rocuronio lleva tiempo, no se observa debilidad muscular de rebote.
Agentes inhalatorios: El oxígeno y el aire o la combinación de oxígeno y óxido nitroso se utilizan de forma rutinaria con el agente inhalatorio. La administración de sevoflurano puede provocar la acumulación de iones de fluoruro inorgánico y del compuesto A en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) ha aprobado la administración segura de sevoflurano con flujos de gas fresco> 1 litro / minuto. El isoflurano y el desflurano se pueden utilizar como alternativa al sevoflurano.
Estado de fluido
Dependiendo del estado del volumen del paciente antes de la operación, se realiza el reemplazo de volumen. El uso de la solución acetato o lactato puede conducir a un aumento de los niveles de potasio en pacientes con ESRD. La solución salina normal causa acidosis hiperclorémica y tarda más en normalizar el estado ácido-base. La perfusión adecuada del injerto es vital para evitar un retraso en la función del injerto o una lesión por isquemia-perfusión. El mecanismo de autorregulación no está presente en el riñón trasplantado. Los coloides no son la opción preferida para el reemplazo de volumen.
La monitorización dinámica de la presión arterial con variación del volumen sistólico y variación de la presión del pulso ayuda a mantener un volumen adecuado de reanimación. Los vasopresores como la noradrenalina con actividad alfa y betabloqueante han mostrado una disminución en la elevación de los índices de resistencia renal. Anteriormente, se prefería la dopamina en dosis bajas.
Inmunosupresión
Se administran micofenolato y metil-prednisolona antes de la cirugía. La timoglobulina se administra intraoperatoriamente. La frecuencia se ajusta en función de la presión arterial del paciente. Si la dosis inicial causa hipotensión, la tasa se reduce a la mitad.
Trasplante de páncreas
El examen minucioso de las vías respiratorias se vuelve vital en un paciente diabético, ya que existe una mayor incidencia de rigidez de la articulación atlantoaxial. La cirugía de trasplante de páncreas se realiza bajo anestesia general con un agente inductor, un relajante muscular y opioides. Si existe preocupación por la inestabilidad cardiovascular, se prefiere el etomidato para la inducción.
Los pacientes diabéticos pueden tener gastroparesia; si está presente, se realiza la inducción de secuencia rápida. Después del trasplante de páncreas, el páncreas comienza a funcionar en 5 minutos. Se requiere una monitorización estricta de la glucosa para evitar la disfunción de las células pancreáticas. Pruebas frecuentes de nivel de glucosa cada 15 minutos durante una hora seguidas de cada 30 minutos. No se prevé un cambio importante de líquido en la cirugía de trasplante de páncreas. El objetivo de la presión arterial es mantener la línea de base un poco alta después del trasplante para mantener un flujo sanguíneo adecuado al injerto.
Trasplante de hígado
- Agentes de inducción, relajantes musculares e inhalación:
Inducción: se prefiere la inducción de secuencia rápida si existe preocupación por la aspiración, especialmente si el receptor no está en ayunas, tiene gastroparesia o ascitis. La farmacodinamia y la farmacocinética de los fármacos se alteran en los receptores de trasplante de hígado debido a la disminución de la albúmina sérica, el aumento del volumen de distribución de los fármacos y los cambios en la metabolización de los fármacos a través del hígado.
El agente inductor debe administrarse con cuidado ya que afectan la presión arterial sistémica y el flujo sanguíneo hepático. Se ha demostrado que el etomidato reduce el flujo sanguíneo hepático con una recuperación clínica impredecible. El propofol es un vasodilatador con una disminución moderada del flujo sanguíneo hepático.
Relajantes musculares: el atracurio y el cisatracurio se utilizan ya que se metabolizan mediante la degradación de Hoffman. Se puede utilizar rocuronio si no se dispone de sugammadex.
Agentes inhalados: El desflurano y el sevoflurano no afectan el flujo sanguíneo hepático.
2. Vasopresores e inotrópicos:
Deben mantenerse disponibles ya que se anticipan fluctuaciones hemodinámicas. Las razones comunes son coagulopatía, sangre abundante, disminución de la precarga, pérdida del tercer espacio y síndrome de reperfusión. Primero se usan epinefrina, norepinefrina y dopamina. La vasopresina se usa en la hipotensión refractaria.
3. Reanimación de volumen intravenoso:
La síntesis de albúmina se ve afectada en la enfermedad hepática en etapa terminal. La albúmina ha mostrado disminución de la mortalidad, los requerimientos de cristaloides, la necesidad de fármacos vasoactivos, la incidencia de edema pulmonar y el síndrome posreperfusión. Con hidroxietil almidón, aumenta la coagulopatía, disminuye la agregación plaquetaria y el nivel de factor VIII.
Se prefiere cristaloide de K isotónico. La solución salina normal utilizada en grandes volúmenes puede provocar un rápido aumento del nivel de sodio, lo que aumenta la incidencia de mielinólisis pontina central. Los timbres lactantes en la insuficiencia hepática pueden provocar la acumulación de lactato, lo que conduce a la acidosis láctica. Los protectores de células se utilizan para autotransfusiones de sangre; sin embargo, su uso está contraindicado en infecciones y neoplasias.
4. Las diferentes fases del trasplante de hígado son las fases prehepática, anhepática y neohepática. Cada fase está asociada con su propio conjunto de cambios fisiopatológicos. Es fundamental reconocerlo y anticipar las complicaciones con un plan en marcha.
Fase pre-hepática
Comienza desde la incisión de la piel hasta el pinzamiento de la vena cava inferior (VCI). Se espera hipotensión en esta fase. Puede deberse a la pérdida repentina de líquido ascítico, hipertensión portal, derivaciones portopulmonar y sangrado del sitio quirúrgico, agravado por la coagulopatía asociada con enfermedad hepática en etapa terminal. La administración consciente de líquidos (elección de líquidos como se indicó anteriormente) es esencial.
Los estudios de TEG son beneficiosos. También debe evitarse la reanimación con volumen excesivo, ya que puede provocar coagulopatía por dilución y trombocitopenia. Se puede utilizar en la hipertensión portal y requiere una monitorización cuidadosa. Reduce la necesidad de transfusión de sangre y mejora la función renal. Si, a pesar de todos estos esfuerzos, persiste la hipotensión, considere el bypass veno-venoso.
Fase anhepática
Comienza con el pinzamiento del flujo de la vena hepática hasta que se logra la anastomosis vascular. La hipotensión es una complicación común en esta fase debido a una disminución de la precarga, lo que provoca una disminución del gasto cardíaco. En la hipotensión refractaria, se debe considerar la derivación portosistémica o la derivación venosa. Es fundamental asegurarse de que el flujo sanguíneo cerebral no se vea comprometido en esta etapa.
El lactato, el citrato y otros metabolitos se acumulan en el organismo y provocan acidosis, hipocalcemia e hiperpotasemia. Para la hiperpotasemia, se administra insulina con dextrosa, bicarbonato, diuréticos de asa y trometamina. La terapia de reemplazo renal debe considerarse como último recurso. La coagulopatía no es infrecuente durante esta etapa; Los estudios de TEG ayudarán en la corrección. Considere la corrección solo si está clínicamente indicado, ya que la corrección ocurre en la etapa neohepática. En los receptores de hepatitis B positivos, se administra hiperinmunoglobulina de hepatitis B en esta etapa. Controle las reacciones alérgicas a la hiperinmunoglobulina de la hepatitis B.
Fase neohepática
Comienza con la reperfusión del hígado hasta que se reanuda el flujo sanguíneo hacia la vena porta y la VCI. Se prefiere mantener la presión arterial media entre 80-100 mm Hg antes de que se establezca la revascularización. En esta etapa es necesario vigilar el síndrome posreperfusión (PRS), el empeoramiento de la hipertensión pulmonar, la insuficiencia cardíaca derecha y la arritmia maligna. Se administran reanimación de volumen, transfusión de sangre autóloga (se prefiere glóbulos rojos empaquetados debido al bajo contenido de potasio) e inotrópicos según esté clínicamente indicado.
Después de restablecer el flujo sanguíneo, puede ocurrir una liberación repentina de metabolitos y sustancias vasodilatadoras, lo que lleva a una caída repentina de la presión arterial y arritmias malignas. En caso de hiperpotasemia que provoque cambios en el ECG, el cloruro de calcio intravenoso ayuda a estabilizar la membrana cardíaca. En caso de paro cardíaco, Se debe hacer una incisión en el diafragma y se debe administrar un masaje cardíaco interno. La ETT puede ayudar a diagnosticar el estado del volumen, los coágulos cardíacos, la función cardíaca y tratar en consecuencia. Si se detectan coágulos cardíacos y hay inquietudes de tromboembolismo pulmonar, se administran heparina y activador del plasminógeno tisular.
Complicaciones
Durante las cirugías de trasplante de órganos, las complicaciones están relacionadas con agentes anestésicos, inmunosupresión, disfunción orgánica, desequilibrios ácido-base y electrolíticos, coagulopatía y pérdida de sangre. Estos se elaboran además de forma individual en diferentes tipos de cirugías de trasplante.
Significación clínica
Los trasplantes de órganos sólidos que involucran el riñón, el páncreas y el hígado representan un desafío perioperatorio único. La evaluación preoperatoria minuciosa y la preparación para las complicaciones anticipadas durante la cirugía pueden mejorar los resultados quirúrgicos asociados con estos procedimientos complejos.
Mejora de los resultados del equipo de atención médica
Se requiere un equipo interdisciplinario para un trasplante exitoso. El equipo incluye donante de órganos, y la organización local de obtención de órganos, equipo de transporte de un órgano del donante al receptor, anestesiólogos de trasplantes, cirujanos de trasplantes, miembros de la sala de operaciones, farmacéuticos de trasplantes, médicos de trasplantes, radiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, trabajador y fuerte apoyo social.
Para una cirugía de trasplante exitosa y la supervivencia del injerto, implica una tremenda coordinación entre los miembros del equipo debido a la complejidad de la atención involucrada, que se extiende más allá del período perioperatorio.
Si el paciente tiene que someterse a una revascularización coronaria, se requiere la evaluación de un consultor de cardiología. El consultor determinará el tiempo y el tipo de intervención requerida. No existen pautas para las pruebas de función pulmonar. Sin embargo, los pacientes con EPOC no controlada (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), asma, ILD (enfermedad pulmonar intersticial) deben ser evaluados por un neumólogo antes de ser considerados para la donación de órganos. La hemodiálisis se puede realizar 24 horas antes del trasplante de riñón y no afecta la función temprana del injerto. Por lo tanto, se recomienda la coordinación con el nefrólogo para la evaluación de diálisis.
