Anestesia en silla de montar

Bloqueo subaracnoideo en silla de montar

La anestesia en silla de montar es el método principal de anestesia para numerosos procedimientos quirúrgicos. Es el procedimiento deseado por su sencillez y fácil realización , seguridad y localización exacta de la distribución de la anestesia y ha sido utilizado con resultados gratificantes. Esta actividad repasa la anatomía relevante, las indicaciones, las contraindicaciones y la técnica práctica de la anestesia en silla de montar.

La movilización postoperatoria temprana observada con esta técnica es una de las características gratificantes que explica su creciente popularidad para el uso en cirugías ambulatorias. 

Introducción

La administración intratecal de fármacos para obtener anestesia ha estado en uso desde principios del siglo XII. La anestesia con bloqueo en silla de montar es un tipo de bloqueo espinal bajo que manifiesta anestesia sobre el área de la silla de montar, es decir, el perineo, el área perianal, la cara medial de las piernas y el muslo. 

Se puede introducir una variedad de agentes en el canal espinal mediante este procedimiento. Estos agentes incluyen procaína, bupivacaína, cocaína y muchos otros fármacos anestésicos. La administración de agentes de acción prolongada como la pontocaína y la cincocaína asegura una duración prolongada de la anestesia. El bloqueo espinal en silla de montar es preferible a la anestesia general. Este procedimiento se emplea de forma rutinaria para diversos procedimientos obstétricos, urológicos, anorrectales y analgesia perioperatoria. 

Con el tiempo, esta técnica ha ganado bastante popularidad en la analgesia del parto. Permite el uso de una dosis baja de medicamentos, por lo que proporciona un alivio completo de los dolores del parto sin narcotizar al bebé. Otras características, como el inicio rápido, el bloqueo denso, la movilización temprana del paciente y una estancia hospitalaria corta, han hecho que el bloqueo anestésico en silla de montar espinal sea el procedimiento de elección para cirugías perianales, particularmente en cirugías ambulatorias de gran volumen.

Anatomía y fisiología

Al anestesiar a un paciente con un bloqueo espinal o bloqueo subaracnoideo en silla de montar, es vital conocer la anatomía de la columna vertebral, la médula espinal y otros contenidos del canal espinal. El canal vertebral o el canal espinal es un espacio tubular largo formado por la colocación contigua de forámenes vertebrales. Alberga la médula espinal. 

Comienza a nivel del foramen magnum, donde se continúa con el bulbo raquídeo. Se extiende hacia abajo para terminar al nivel de la primera (L1) en adultos o la segunda (L2) vértebra lumbar en bebés, donde se estrecha para formar el cono medular. El cable mide aproximadamente 45 cm de largo. Tres capas de meninges rodean la médula espinal, incluidas la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

Existe un espacio potencial de baja presión entre la duramadre y el canal vertebral óseo llamado espacio extradural o epidural que está lleno de tejido areolar, grasa, vasos linfáticos, arterias y plexo venoso vertebral interno. Entre la duramadre y la aracnoides existe un espacio potencial llamado espacio subdural. La duramadre forma un saco por debajo de la médula que termina al nivel del segundo segmento sacro (S2) y se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa en breve, continuándose con el epineuro de los nervios espinales. 

El espacio subaracnoideo está presente entre la aracnoides y la piamadre y contiene el líquido cefalorraquídeo, el sitio de inyección de varios fármacos anestésicos. El espacio subaracnoideo se extiende lateralmente junto con las raíces nerviosas hasta los ganglios de la raíz dorsal. Termina en el nivel de S2 en adultos pero se extiende más abajo en niños. Un hito fundamental a la hora de identificar el espacio vertebral correcto es la línea de Tuffier un plano imaginario que une las crestas ilíacas de ambos lados. Identifica aproximadamente la cuarta vértebra lumbar (L4) del proceso espinoso.

Indicaciones del Bloqueo espinal en silla de montar

El bloqueo en silla de montar se ha convertido en el procedimiento de elección para numerosas cirugías. Algunas de estas indicaciones son las siguientes:

Obstétrico-Ginecológico:

• trabajo de parto normal
• Parto con fórceps bajo/de salida
• Reparación de episiotomía después del parto
• Colporerinorrafia

Urológico:

• RTU
• Gangrena de Fournier

Anorrectales:

• Hemorroides
• seno pilonidal

Contraindicaciones

A pesar de sus beneficios y ventajas, existen algunas condiciones en las que la anestesia en silla de montar no es posible. Una lista de tales contraindicaciones aparece a continuación.

Contraindicaciones absolutas:

• Sepsis del sitio de inyección
• coagulopatía
• Negativa del paciente
• Presión intracraneal elevada
• Antecedentes de una reacción alérgica al agente anestésico.

Contraindicaciones relativas:

• Sepsis sistémica
• Enfermedad neurológica
• Deformidades espinales anatómicas

Personal y equipo

El equipo requerido para este procedimiento generalmente incluye guantes quirúrgicos, una solución antibacteriana adecuada con gasa estéril, aguja espinal Quincke (22-25G), una aguja hipodérmica y medicamentos anestésicos. Se requiere un anestesiólogo capacitado, un asistente de quirófano y un asistente de enfermería para realizar el procedimiento. 

Preparación

En el quirófano, el acceso intravenoso se obtiene con una cánula de gran calibre (p. ej., 18G) y se carga al paciente con líquido intravenoso apropiado. El paciente asume una posición sentada y se conectan monitores estándar. Antes de introducir el fármaco, el equipo quirúrgico debe registrar el electrocardiograma (ECG), la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA), la presión arterial media (PAM) y la saturación de oxígeno (SpO2).

 El monitoreo constante de los parámetros mencionados es imperativo durante el período intraoperatorio a intervalos regulares; por lo general, cada 5 minutos. No se administra premedicación a los pacientes antes del procedimiento ya que el bloqueo en silla de montar no provoca un bloqueo simpático innecesario. Este hecho hace que sea inútil cargar al paciente con un vasopresor como la fenilefrina antes de iniciar el procedimiento. 

Durante la cirugía, se tiene cuidado de tener a mano los medicamentos de emergencia. Si la PAM cae por debajo de 65 mmHg o más del 20% de su valor basal, el paciente debe recibir un vasopresor. Del mismo modo, la bradicardia aconseja la administración de atropina intravenosa (0,6 mg). Manteniendo al paciente sentado, establezca un campo estéril utilizando una solución antibacteriana adecuada.

Técnica

El bloqueo subaracnoideo produce anestesia al nivel de la cuarta vértebra torácica (T4) o por debajo de este, ya que el vértice de la curvatura toracolumbar se encuentra en T4 y el anestésico hiperbárico local se extiende a este nivel en posición supina. Al ser una forma de anestesia espinal baja, el bloqueo espinal en silla de montar se dirige a los segmentos sacros, lo que evita el flujo de salida simpático y conduce a un trastorno hemodinámico mínimo.

Identificar el espacio correcto para inyectar el agente es un paso crucial, no solo para obtener el nivel deseado de anestesia sino también para evitar traumatismos en el extremo de la cola de la médula, es decir, el cono medular. Para evitar esto, marque la línea que une las crestas ilíacas de ambos lados, e identifique la apófisis espinosa en esta línea, que es el nivel de la vértebra lumbar L4. Luego, identifique el espacio intermedio entre las vértebras lumbares L3 y L4.

 Todas las formas de bloqueos espinales deben llevarse a cabo en este espacio o caudal a este para garantizar una lesión espinal mínima. Se debe tener cuidado de tomar medidas asépticas estrictas durante el procedimiento. Luego se inserta una aguja hipodérmica en la piel en la línea media para obtener analgesia entre la tercera y cuarta columna vertebral lumbar.

Luego se introduce una aguja espinal (calibre 22 a 25) de elección en la línea media al nivel de dicho interespacio con una angulación cefálica de 15 grados con el paciente en posición sentada. Avance la aguja a medida que atraviesa el tejido subcutáneo, que ofrece poca resistencia. A medida que discurre más profundamente en los ligamentos supraespinosos e interespinosos, el médico notará un aumento en la resistencia del tejido. Continúe avanzando la aguja hasta que se aprecien dos «chasquidos». La primera se debe a la penetración del ligamento amarillo, que tiene su espesor máximo en la región lumbar, oscilando entre 2 y 5 cm. 

El segundo estallido resulta de la punción de la membrana dura-subaracnoidea. Confirme la punción dural exitosa retirando el estilete y observando la fuga espontánea de líquido cefalorraquídeo (LCR) claro a través de la aguja. Con una aguja de calibre pequeño (25G), podría ser necesario aspirar el LCR para confirmar su colocación en el espacio subaracnoideo. Conecte la jeringa que contiene el medicamento anestésico a la aguja, aspire el LCR para asegurarse de que la aguja no se haya movido de su lugar inicial. La falta de aspiración después de fijar la jeringa a la aguja, a pesar del flujo libre inicial, sugiere que la aguja se ha movido y requiere reposicionamiento.

 Se indica al paciente que permanezca sentado en la misma posición durante tres a diez minutos después de la inyección del fármaco. Esta ligera modificación de la técnica es la forma de obtener anestesia espinal baja en el sentido literal del término. Evalúe el nivel dermatomal del bloqueo sensorial por la sensación de temperatura (frío) usando un hisopo con alcohol o una prueba de pinchazo bilateralmente. Usando una escala de Bromage modificada, pruebe el bloqueo motor. 

Complicaciones

Aunque la en silla de montar es relativamente segura, simple y fácil de realizar, tiene ciertas desventajas. Se recomienda que el paciente permanezca sentado durante más tiempo después de administrar los medicamentos, lo que puede causar que la retención urinaria postoperatoria sea más frecuente con el bloque de silla de montar. Esta complicación se puede reducir cambiando al paciente a una posición de navaja después de mantener la postura inicial sentada durante solo un minuto.

 Además, el tiempo de demora en la anestesia en silla de montar representa una molestia en el inicio de los procedimientos quirúrgicos. La técnica también puede producir una duración de la analgesia inferior a la deseada. Este efecto se puede contrarrestar con la administración intratecal simultánea de varios adyuvantes (p. ej., opioides como fentanilo, clonidina y dexmedetomidina). El uso de tales adyuvantes potencia la analgesia y facilita la reducción de la dosis requerida de anestésico local. También ayuda en la micción y deambulación postoperatoria temprana. 

Las posibles complicaciones que pueden surgir a manos de anestesiólogos sin experiencia incluyen lesión neural, daño de la raíz nerviosa (neuropatía periférica) o de la médula espinal (paraplejia) y síndrome de cauda equina (entumecimiento alrededor del ano, dolor de espalda que se irradia hacia la pierna, pérdida del intestino o de la vejiga). También puede ocurrir una inyección intravascular inadvertida y sangrado (hematoma epidural). El dolor de espalda y la cefalea postpuncion dural posterior a la punción dural (CPPD) son bastante comunes. Siempre existe el riesgo de infección (meningitis, absceso epidural), bloqueo espinal alto o total y bloqueo fallido.