Bloqueo de Bier o  anestesia regional intravenosa

La anestesia regional endovenosa es un método que se utiliza para producir analgesia en la parte distal de un miembro mediante una inyección intravenosa mientras la circulación se encuentra ocluida.

La técnica del bloqueo de Bier cayó en desuso debido a su engorrosa técnica y al temor de una posible liberación temprana del anestésico local al torrente sanguíneo. Pero es parte importante de la historia de la anestesiología y algunos anestesiólogos aun hoy en día aprueban su uso.

Desde la introducción inicial de Bier de este método de anestesia, se ha modificado sustancialmente y los protocolos para el bloqueo de Bier difieren según el país, los protocolos locales y la extremidad que se somete al procedimiento.

Descripción

La anestesia regional intravenosa proporciona una técnica simple y segura para diversas cirugías en las extremidades superiores e inferiores. Fue interpretada por primera vez por August Bier en 1908, pero cayó en desuso. Fue redescubierta con nuevos agentes anestésicos en la década de 1940 y Charles McKinnon Holmes en la década de 1960.

La técnica de bloqueo de Bier proporciona analgesia y relajación muscular. Implica la inyección de anestésico local en el sistema venoso de una extremidad que previamente ha sido exanguinada por gravedad o compresión. El anestésico local se difunde en los nervios circundantes. La isquemia local, provocada por el torniquete, contribuye al efecto analgésico.

Método

Se coloca un torniquete de manguito doble/sencillo en la parte superior del brazo (no en el antebrazo, ya que esto no proporciona una compresión arterial adecuada) y luego se eleva el brazo. El manguito se infla a 100 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente (el pulso braquial debe estar ausente para asegurar que el flujo sanguíneo esté ocluido). 

A continuación, se inyecta por vía intravenosa en la extremidad el anestesico local; una vez inyectada, la cánula se retira. Se comprueba el efecto anestésico y se realiza el procedimiento. El manguito debe inflarse durante un mínimo de 20 a 25 minutos después de la inyección del anestésico local y un tiempo máximo de 60 a 90 minutos.

 Una vez finalizado el procedimiento, se desinfla el manguito lentamente . En todo momento, el paciente debe ser observado y monitoreado en busca de toxicidad sistémica del anestésico local. El intralipido debe estar fácilmente disponible mientras se lleva a cabo el procedimiento.

Historia del bloque Bier

1885 : James Leonard Corning (1855-1923) describió un nuevo método de anestesia regional mediante inyecciones subcutáneas de clorhidrato de cocaína ‘ encarcelado ‘ mediante un torniquete de Corning colocado proximalmente y una pinza de Corning .

Cuando cortamos la sangre de una parte del cuerpo previamente inyectada con una solución comparativamente débil de hidroclorato de cocaína, mantenemos esta última por un período prolongado de tiempo en contacto con los filamentos de los nervios sensoriales; encarcelamos la solución en el campo de operación y, en consecuencia, somos capaces de perpetuar esos cambios químicos en los filamentos sensoriales que son necesarios para una suspensión de la conducción, para el mantenimiento de una condición prolongada de anestesia.

Corning 1885

1908 – El 22 de abril de 1908 en el trigésimo séptimo Congreso der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie en Berlín, August Bier (1861 – 1949), demostró su nueva técnica de anestesia regional mediante la amputación de un miembro inferior y la resección de un codo. Una nueva forma de producir anestesia local en las extremidades. El procedimiento requirió un equipo mínimo; evitó una anestesia general; y proporcionó un sitio quirúrgico libre de sangre.

Se usó un vendaje de Esmarch para exanguinar la extremidad. Después de esto, se colocaron torniquetes proximales y distales al sitio quirúrgico para mantener el anestésico local dentro del área deseada. Se diseca una vena adecuada, como la basílica, la cefálica o la safena mayor dentro del segmento aislado; ligaduras apropiadas colocadas; y se inserta una cánula venosa. Luego se inyectó anestesia local por vía intravenosa que surtió efecto en cuestión de minutos (originalmente Bier usó procaína al 0,25 %), lo que permitió que comenzara el procedimiento.

El torniquete distal se retira cuando se logra el efecto anestésico deseado. Con el procedimiento completo y una cantidad segura de tiempo transcurrido, el vendaje proximal se puede quitar con el retorno de la sensibilidad en cuestión de minutos.

Bier presentó una serie de 134 casos en los que el efecto anestésico se describió como ‘bueno’ en 115; ‘satisfactorio’ en 14; e ‘insuficiente’ en 5 pacientes. Tras la Conferencia de Cameron pronunciada en Edimburgo el 20 de julio de 1910, Bier publicó su primer análisis completo en inglés. 

1909 – Friedrich (Fritz) August Momburg (1870-1939), asistente de Bier, publicó una modificación de la técnica de Bier para reducir el dolor causado por el torniquete proximal. Se colocó un tercer vendaje alrededor del brazo anestesiado, distal al primer torniquete, lo que permitió retirar el primer torniquete y aliviar el dolor.

La evacuación de la sangre necesaria para la producción de anestesia venosa tiene el inconveniente de que el vendaje constrictivo situado en el centro provoca fuertes dolores de presión en numerosos casos.

Fig. 1 : Ahora hay una forma sencilla de deshacerse de este dolor por presión. Coloque ahora un tercer vendaje constrictor entre el central (I) y el periférico (II), es decir, en la zona anestésica, y afloje el vendaje central n.° 1. El vendaje constrictor n.° 3 no causó molestias durante la operación. El período más largo en el que se dejó colocada la venda constrictiva n.° 3 fue de 25 minutos.

Fig 2 : El procedimiento también se puede utilizar para operaciones en el área de anestesia directa, sin que el campo quirúrgico se vea restringido significativamente por la aplicación del vendaje número 3. El vendaje constrictor número 1 se coloca un poco más en el centro y después del inyección en la vena, el vendaje No. 3 se coloca directamente al lado del vendaje No. 1. El vendaje constrictor no. 3 se puede colocar sobre la herida realizada para localizar la vena, que se cubre con una gasa esterilizada.

1963 – Más tarde fue simplificado por Charles McKinnon Holmes (1935 – 2020). Holmes usó un solo manguito de esfigmomanómetro (alto, proximal e inflado por encima de la presión arterial sistólica); una aguja fina en una vena conveniente (típicamente el dorso de la mano); y lidocaína al 0,5% como anestésico. Describió una serie de 30 pacientes, concluyendo que la técnica es sencilla, segura y que no requiere entrenamiento especial ni mucha experiencia.

En los departamentos de urgencias y de pacientes ambulatorios se realizan muchas operaciones en las extremidades. Inevitablemente, el paciente suele estar mal preparado para la anestesia general, que se vuelve aún más peligrosa si se delega en un anestesista principiante. Este artículo describe un método seguro y simple para producir analgesia de las extremidades. Es una modificación de la técnica de “anestesia venosa” descrita por Bier.

Todo lo que se requiere es un suministro de lignocaína al 0-5%, una jeringa estéril y una aguja fina, una aguja Gordh o Mitchell, un esfigmomanómetro y un vendaje de goma ancho tipo Esmarch. La lidoocaína no debe incluir adrenalina que pueda perjudicar su difusión.

Charles McKinnon Holmes