Bloqueadores Neuromusculares Despolarizantes (SUCCINILCOLINA)

Son los bloqueadores neuromusculares (BNM) cuyo mecanismo de acción es competir activamente con la acetilcolina por los receptores de la unión neuromuscular, imitando el efecto de la acetilcolina y de este modo reproduciendo una despolarización normal. Actúan especialmente sobre los receptores nicotínicos colinérgicos postsinápticos de la placa motora, pero también a nivel muscarínico, lo que se traduce en una serie de efectos secundarios.

Los años previos a la succinilcolina, se utilizo como BNMD el bromuro de decametonio, cuya única diferencia con el decametonio, un antiguo bloqueador ganglionar, era la presencia de 4 grupos metilenos adicionales, que transformaban la droga en un fármaco activo principalmente sobre la unión neuromuscular.

Desde la introducción de la succinilcolina en 1951, el decametonio fue substituido rápidamente por la succinilcolina, una droga mas eficiente y mas especifica sobre la placa motora, pero que también tiene efectos sobre receptores fuera de la unión neuromuscular. Desde entonces, la succinilcolina es el único BNMD de uso clínica.

Succinilcolina o suxametonio

La succinilcolina es el único relajante muscular despolarizante con aplicación clínica actual.

La succinilcolina ha sido una de las drogas mas importantes, populares y controversiales de la practica anestésica. Parece increíble que después de mas de 50 años de uso en clínica aun siga vigente, a pesar de sus conocidos inconvenientes, pero es necesario ponerla en su justo lugar: la succinilcolina tiene cada día menos uso en el adulto y salvo algunas excepciones, su uso esta proscrito en los niños.

En 1906 Hunt y Taveau observaron los efectos cardiovasculares de la succinilcolina, pero no pudieron describir sus efectos neuromusculares pues hicieron sus ensayos en animales de experimentación curarizados. Es así que su efecto bloqueador neuromuscular fue descubierto solo después de 43 años por Bovet y Phillips. Muy poco tiempo después de su descubrimiento fue introducida en Europa en 1951 por Brucke y en Estados Unidos en 1952 por Foldes. La descripción de su efecto, hecha por Foldes en una de las primeras publicaciones sobre la droga, es una respuesta del porque de su vigencia:

<<Comparada con otros relajantes, la succinilcolina posee varias ventajas, siendo la mas relevante su fácil control, que permite cambios casi instantáneos en el grado de relajación muscular. Con la succinilcolina, tanto el aumento como la disminución de la relajación muscular, toman menos de un minuto>>.

La gran ventaja de la succinilcolina, inigualada por otros BNM, es la producción de una relajación profunda, con rápido inicio de acción. Esta característica farmacodinámica es de gran valor cuando la vía aérea debe ser rápidamente aislada. La corta duración de acción también es una virtud de la droga, pero esta ha sido casi igualada por algunos nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND), como el mivacurio. Su corto inicio de acción es parcialmente dependiente de su corta duración, pues deriva mas de la practica de administrar una dosis mucho mayor que la necesaria, que del efecto propio del fármaco. Las dosis de intubación habituales de la succinilcolina es de 1 a 1.5 mg/kg por vía intravenosa. Dosis de tan solo 0.5 mg/kg producen a menudo las condiciones favorables para la intubación. Otra ventaja secundaria de la succinilcolina es su bajo costo. La tabla No 1 compara las desiguales ventajas y desventajas de la succinilcolina.

Desventajas	Ventajas
* Falta de comprensión de su mecanismo de acción	* Producción de una relajación profunda, con rápido inicio de acción
* Naturaleza cambiante del bloqueo	* Corta duración de acción
* Gran variabilidad individual	* Bajo costo
* Lista creciente de efectos secundarios y complicaciones asociadas: – Fasciculaciones – Dolores musculares – Hiperkalemia – Efectos autonómicos – Aumento de p. intragástrica – Aumento de p. intraocular – Aumento de p. intracraneana – Prolongación del bloqueo – Bloqueo en fase II – Gatillante de hipertermia maligna – Reacciones anafilácticas – Edema pulmonar -Rigidez muscular

Tabla No 1: Comparación de las desventajas versus ventajas del uso de succinilcolina

Pocas otras drogas de uso clínico tan populares actúan de forma tan masiva, simultanea y agonística. La parálisis producida por despolarización de la musculatura esquelética es por así decirlo, comparable a la inconsciencia por despolarización de las neuronas. De este modo, la succinilcolina produce relajación algo así como la electricidad produce coma.

Desde la aparición de los primeros BNMND de acción intermedia (atracurio y vecuronio), su uso ha disminuido notablemente y el habito de los anestesistas ha ido evolucionando lenta pero progresivamente. En la década de los 80′, casi el 80% de todos los pacientes sometidos a anestesia general recibían succinilcolina. La situación actual es totalmente distinta y prácticamente se usa casi solo en las intervenciones que requieren una inducción en secuencia rápida (estomago lleno, cesárea, cirugía digestiva de urgencia, etc.), e incluso en algunas de ellas esta contraindicada (heridas perforantes oculares, sección medular, etc.). Desde los años 80′ se ha anunciado el réquiem de la succinilcolina, sin embargo, aunque sus indicaciones se han limitado en forma extremada, sigue siendo una droga indispensable en el arsenal anestesiológico. Hasta en las mas recientes encuestas su uso alcanza al 13.6 % de las inducciones.

Química

Químicamente la succinilcolina o suxametonio corresponde a 2 moléculas de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios: succinilcolina. Es fuertemente soluble en agua, y se degrada por el calor, la luz y el pH alcalino, por lo que debe conservarse entre 4 y 10 C. Sus dos grupos de amonio cuaternario, responsables de su alto grado de ionización a pH fisiológico, se encuentran a una distancia de 14 A.

Mecanismos de acción

La succinilcolina tiene efecto agonista sobre los receptores nicotínicos pre y postsinápticos de la placa motora. Igual que la acetilcolina, produce despolarización de la membrana postsináptica, de modo que el potencial de membrana excede el umbral necesario para que se genere un potencial de acción y se hace insensible a estímulos siguientes. Ya que el acoplamiento excitacion-contraccion necesita que exista una repolarización y despolarización repetida para mantener el tono muscular, al no existir repolarización se produce una parálisis fláccida que se traduce clínicamente en relajación muscular. Pero a diferencia de la acetilcolina que es rápidamente metabolizada, la succinilcolina permanece varios minutos en la biofase (hendidura sináptica), y su continua presencia eleva el umbral, de modo que cualquier despolarización agregada es ineficaz de generar un potencial de acción en el musculo. Difunde fuera de la hendidura sináptica en función del descenso de los niveles plasmáticos. El efecto dura hasta que la succinilcolina es metabolizada.

Por el contrario de los que ocurre en los BNMND, que deben bloquear mas del 80% de los receptores para producir relajación clínica, es suficiente la activación de solo un 10% de los receptores postsinápticos para producir despolarización y bloqueo de la transmisión neuromuscular, lo que explica en parte la rapidez de acción de la succinilcolina.

La succinilcolina también activa receptores presinápticos, produciendo impulsos ortodrómicos y antidromicos, que se propagan por toda la unidad motora y producen contracciones desordenadas de las fibras musculares inervadas, que se traducen clínicamente en fasciculaciones. La relajación muscular dura mientras la membrana postsináptica permanece despolarizada, pero al desaparecer la succinilcolina, la membrana recupera el potencial de reposo, lo que permite nuevamente la propagación de estímulos subsecuentes, recuperándose el tono muscular. La succinilcolina se elimina de la biofase a una velocidad unas 1.000 veces menor que la acetilcolina, por lo que la membrana de la unión neuromuscular permanece despolarizada por unos cuantos minutos.

Sin embargo, el bloqueo producido por la succinilcolina no es completamente explicado por su efecto despolarizante, sino que después de un tiempo surgen algunas características del bloqueo no despolarizante. En base a estas observaciones, se introdujo el concepto de bloqueo en <<fase I>> y en <<fase II>> para diferenciar los dos tipos de efectos.