Generalidades del Paciente Quemado                                               

Definición

Una quemadura es una lesión en los tejidos corporales causada por la acción de muy altas temperaturas, sustancias químicas, electricidad, sol o radiación. Por su etiología estas puedes ser:

• Térmicas
• Eléctricas
• Químicas

Estas quemadura  producen una desnaturalización de proteínas, edema y perdida de liquido intravascular por aumento en la permeabilidad capilar.

Clasificación de las quemaduras

Clasificación	Profundidad	Apariencia	Sensación	Tratamiento
1er grado (Superficial)	Epidermis	Eritematoso, seco; blanquea	Doloroso	Sana espontáneamente
2do grado superficial (espesor parcial)	Epidermis, dermis superior	Eritematoso, húmedo, ampollas; blanquea	Doloroso (aire, temperatura)	Sana <21 días
2do grado profundo (espesor parcial profundo)	Epidermis, dermis profunda	Ampollas, rojo con áreas blanquecinas; no blanquea	Insensible al tacto; dolor a la presión	Puede requerir excisión + injerto
3er grado (espesor completo)	Destruye toda la dermis	Blanca como cera o apariencia de cuero o negro carbonizado	Dolor a la presión profunda	Excisión + injerto; posible función limitada
4to grado	Músculo, fascia, hueso		Dolor a la presión profunda	Excisión completa; función limitada

Fisiopatología

Las quemaduras extensas causan una destrucción masiva del tejido. Como resultado, se produce una activación de la respuesta inflamatoria sistémica mediada por citoquinas que conduce a cambios fisiopatológicos, tanto en el sitio de la quemadura como a distancia. Los  efectos  sistémicos se producen en dos fases distintas, una fase de shock quemadura, seguido de una fase hipermetabólica.

Magnitud de las quemaduras

Se clasifican de acuerdo a la superficie corporal total (SCT) quemada, profundidad de la quemadura y presencia o ausencia de lesión por inhalación.

• Quemadura menor: SCT quemada <10%.
• Quemadura moderada: SCT quemada 10-20%
• Quemadura grave: SCT quemada >20%; >10% (pediátricos/adultos mayores); quemaduras de espesor completo >5%, presencia de lesión por inhalación.
• Quemadura grave: enfermedad sistémica que estimula la liberación de mediadores localmente y hacia la circulación, resultando en inmunosupresión, hipermetabolismo, catabolismo proteico, resistencia a la insulina, sepsis y fallo multiorgánico.

Cambios fisiopatológicos en la fase temprana (24-48 h)

• Caracterizada por disminución del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar.
• Injuria vascular directa mas liberación de mediadores inflamatorios seguido de aumento de la permeabilidad microvascular continuando con depleción del volumen intravascular (hipovolemia) mas edema → shock
• Hemoconcentración
• Disminución de la filtración glomerular, aumento de la aldosterona y la ADH continuando con la disminución del gasto urinario.
• Disminución de la perfusión hepática
• Lesión por inhalación seguida de la disminución de la oxigenación-ventilación.
• Alteración del estado mental
• Edema generalizado incluso en tejidos no injuriados ocurre cuando la quemadura excede el 25–30% de la SCT

Cambios fisiopatológicos durante fase hipermetabólica/hiperdinámica (48-72 h)

• Caracterizada por aumento del gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular sistémica
• Aumento de catecolaminas, cortisol y glucagón.
• Taquicardia, taquipnea, aumento del consumo de O2 y aumento en la producción de CO2
• Aumento del catabolismo muscular
• Aumento de la filtración glomerular
• Aumento de la perfusión hepática seguida del aumento del metabolismo hepático
• Aumento de la resistencia a insulina seguido de hiperglicemia

Lesión por inhalación

Lesión térmica que  puede causar daño directo a las estructuras de las vías respiratorias seguido de inflamación, edema progresivo (cara, lengua, epiglotis, apertura glótica) y obstrucción de la vía aérea. Los daños ocurren en la exposición y pueden continuar progresando. Puede resultar de la exposición a llamas, humo u otros productos gaseosos. Aumenta la tasa de morbilidad y mortalidad.

Esta ocurre en pacientes quemados con historia de exposición al fuego y humo, pérdida de conciencia o atrapamiento en espacio cerrado. Al examen físico presentaran quemaduras faciales, vibrisas nasales quemadas, esputo carbonáceo, hipoxia, ronquera y broncorrea.

Quemaduras eléctricas

Pueden aumentar drásticamente las necesidades de líquidos. Con frecuencia experimentan algún tipo de arritmia. El hueso es el tejido que alcanza más temperatura, el tejido subcutáneo y la piel sufren menos daño porque son mejores conductores que los huesos.

De manera general la magnitud de las quemaduras se clasifica de acuerdo con la superficie corporal quemada, y la presencia o ausencia de lesiones por inhalación. Para la evaluación inicial de los pacientes quemados se puede estimar el porcentaje (%) de esta mediante la regla de los 9. Individualizar el tratamiento, evaluando el mecanismo de la quemadura y prestar especial atención a las alteraciones electrolíticas.

Regla de los 9

La regla de los nueves de Wallace, ideada por Pulaski y Tennison en 1947 y publicado por Wallace en 1951, es una herramienta útil en el tratamiento de quemaduras para la estimación de la superficie corporal total afectada en los adultos.

Reanimación con fluidos

• Reabastecimiento intravascular retardado o inadecuado producirán hipovolemia, hipoperfusión tisular, choque y fallo multiorgánico.
• La fórmula de Parkland es la más utilizada.
• Lactato en ringer es la solución cristaloide de elección.

Los líquidos que deben emplearse serán cristaloides, que se calculan de acuerdo con la extensión de la superficie Corporal quemada y el peso del paciente. Existen diferentes fórmulas para el cálculo de los requerimientos líquidos, dentro de las que destacan: Parkland, Brooke, Evans.

De éstas, la de Parkland es la más utilizada y se calcula de acuerdo a 2 a 4 mL/kg de peso/% de superficie corporal quemada. Un 50% del requerimiento calculado se administrará en las 8 h  iniciales y el resto en las siguientes 16 h.

Formulas de reemplazo de líquidos