Bloqueo subaracnoideo (BSA) o Anestesia Raquídea

La anestesia subaracnoidea o raquídea es la interrupción temporal y reversible de la trasmisión nerviosa dentro del espacio subaracnoideo al inyectar un anestésico local en el líquido cefalorraquídeo.

Antecedentes Históricos

• 1885 – De manera accidental Corning administra cocaína intratecal para introducir un catéter en la uretra.
• 1891 – Quincke demuestra la utilidad de la punción raquídea como procedimiento diagnóstico.
• 1898–  August K. Bier en Alemania, produce verdadera anestesia raquídea en animales y en el ser humano.
• 1905 – Pitkin populariza el método de introducir agentes por vía intratecal.

Bases Atómicas

Para el éxito de la realización de la anestesia espinal, es necesario que sea efectuado por personal bien entrenado, con suficiente conocimiento anatómicos y consiente de las repercusiones de los efectos fisiológicos y su manejo adecuado. el éxito de las técnicas neuroaxiales exige un entendimiento claro de la anatomía de la columna vertebral y médula espinal. EL anestesiólogo debe saber la anatomía de la columna pero además debe tener una imagen mental tridimensional de las estructuras profundas.

Línea Topográfica de Tuffier

•Línea imaginaria que cruza la espalda a nivel de las crestas iliacas y pasa  sobre la apófisis espinosa de L4 en posición de pie. Esta línea sirve como punto de referencia en la superficie de la espalda para identificar y numerar los espacios entre las apófisis espinosas de las vertebras.

Fármacos utilizados en la anestesia

Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales:

• Éster: procaína, clorprocaina y tetracaina
• Amida: bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaína, mepivacaina, y prolocaína

Farmacocinética

La captación de los fármacos esta dada por cuatro factores:

• 1.Concentración del anestésico local en el LCR
• 2.Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR
• 3.Contenido lípido del tejido nervioso
• 4.Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso

Mecanismo de captación de los Anestésicos Locales

Difusión del líquido cefalorraquídeo a la piamadre y a la medula espinal.

Extensión hacia los espacios de Virchow – Robin. Estos, son espacios perivasculares de líquido intersticial que rodean a los vasos cerebrales desde el espacio subaracnoideo a través del parénquima encefálico, a los que se atribuye funciones de drenaje de metabolitos residuales de la actividad parenquimatosa cerebral al espacio subaracnoideo para ser eliminados.

Factores que influyen en el nivel del bloqueo

Mecanismo de acción

• El principal lugar de acción del bloqueo raquídeo es la raíz nerviosa.
• El anestésico local inyectado en el liquido cefalorraquídeo y baña la raíz nerviosa en el espacio subaracnoideo.
• La inyección directa de un anestésico local en el LCR durante la anestesia espinal, permite que una dosis relativamente pequeña y de poco volumen de anestésico logre un importante bloqueo sensitivo y motor.
• El bloqueo de la trasmisión neurológica en las fibras de las raíces posteriores interrumpe: sensibilidad somática y visceral.
• El bloqueo de la trasmisión neurológica en las fibras de las raíces posteriores interrumpe: la señal eferente motora y autónoma

Características de las fibras nerviosas

Bloqueo Diferencial

Es la capacidad que tiene el anestésico local de provocar bloque sensitivo, simpático y motor.

1. Bloqueo simpático: este se juzga por la temperatura y esta ubicado dos segmentos arriba del bloqueo sensitivo.
2. Bloqueo sensitivo: se juzga por el contacto ligero y dolor, esta ubicado dos segmentos mas arriba del bloque motor.
3. Bloqueo motor: se juzga con la movilidad y esta ubicado dos segmentos por debajo del bloqueo sensitivo.

• Bloqueo simpático y vasodilatación periférica (FIBRAS B)
• Disminución sensibilidad dolorosa y térmica (FIBRAS  A  DELTA Y C)
• Perdida de la propiocepción (FIBRAS  A  GAMA)

Técnica Anestésica

Miller ha descrito cuatro palabras que inician con la letra «P», que son el equivalente a los cuatro pasos que habrá de seguirse para lograr un bloque subaracnoideo exitoso. Preparación ,Posición , Proyección, Punción.

Preparación

Deberá contarse siempre con el equipo y fármacos necesarios para la realización del bloqueo como para las posibles contingencias que pudieran ocurrir durante o después de aplicado éste.

La elección del tipo de medicamentos para aplicar al espacio subaracnoideo dependerá de las necesidades, duración de la cirugía, altura del bloqueo, analgesia residual posoperatoria, experiencias previas con el fármaco y la necesidad de manejar al paciente en los programas de cirugía ambulatoria.

Posición

El paciente podrá estar en una las diferentes posiciones existentes. Las posiciones sentado y decúbito lateral son las usadas para este procedimiento.

Las posiciones en decúbito lateral derecho y decúbito lateral izquierdo son las mas preferidas por los pacientes porque consideran estar mas cómodos Y donde es posible alcanzar una apertura máxima de los espacios intervertebrales sin la cooperación de un asistente.

Los espacios intervertebrales se abren cuando el paciente flexiona las rodillas hacia la barba , el brazo que tiene contacto con la mesa debe tener un ángulo cruzado al del tórax y la cabeza debe descansar en una almohada pequeña, la espalda deberá quedar paralela a la mesa quirúrgica justo en el borde lo mas cercano al anestesiólogo.

La posición sentada se realiza con un asistente al frente del paciente y sosteniéndolo de los hombros para hacer el procedimiento mas seguro, tanto para el anestesiólogo como para el paciente. Para asegurar el nivel bajo del bloqueo el paciente permanecerá sentado por un tiempo determinado después de la administración del anestésico local conocido esto como bloqueo en silla de montar.

La posición sentada tiene varias ventajas: lo primero es que los pacientes con baja presión les liquido cefalorraquídeo , el peso de la columna aumenta la presión de este a nivel de los sitios mas bajos, por lo tanto saldrá LCR mas fácil atreves de la aguja cuando esta se encuentre en el espacio subaracnoideo; segundo en los pacientes obesos la caída del tejido celular subcutáneo sobre las prominencias espinosas no altera las referencias anatómicas lo que si ocurre en las posición decúbito lateral.

Proyección

• Ubicación de espacio con referencia anatómica línea de Tuffier
• Marcar sitio de punción (Si es posible)
• Asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles

Punción

•Habón Dérmico: Se administra anestésico local en la piel formando una roncha de aproximadamente 1 cm y se administra mas anestésico a lo largo de la trayectoria proyectada 2.5 a 5 cm de profundidad.

Abordaje Medial

Se introduce la aguja en ángulo ligero 10 a 15 grados en dirección cefálica, conforme la aguja espinal atraviesa la duramadre suele oírse un chasquido. Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR. Con agujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir.

Acceso Paramedial

Después de identificar el nivel correcto para la anestesia espinal, se palpa la apófisis espinosa. La aguja se debe insertar a un cm y 1 cm en posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro del espacio intervertebral. El ligamento amarillo suele ser la primera resistencia identificada

Vías de abordaje

	VENTAJAS	DESVENTAJAS
VIA MEDIAl	La más frecuentes L2-3, L3-4	– % superior  de fracasos -obliga a flexionar mucho la espalda -favorece trauma de lig. interespinoso    (dorsalgias) -No evita quistes degenerativos en lig. interespinoso
VIA LATERAL	• a 1,5-2 cm de línea media • Útil en pacientes  obesos con espacio interespinoso osificado, degenerado, o que no adoptan posición correcta.   • Facilita colocación del catéter • • Disminuye a la ½ la incidencia de parestesias	• •  Mas dolorosa   • Mas riesgo de efracción vascular en parturientas • • Mas riesgo de pacientes de venas epidurales
	Estructuras que se atraviesan  en acceso medial	•Piel •Grasa subcutánea •Ligamento supraespinoso •Ligamento interespinoso •Ligamento amarillo/flavum •Duramadre •Espacio subdural •Aracnoides •Espacio subaracnoideo
	Estructuras que se atraviesan  en acceso paramedial	•Piel •Grasa subcutánea •Ligamento amarillo •Duramadre •Espacio subdural •Aracnoides •Espacio subaracnoideo

Indicaciones

• Cirugía perineal
• Cirugía urológica
• Vejiga
• Uréter
• Cirugía abdomen
• Hernioplastía
• Pelviana
• Cesárea
• Cirugía vascular
• Cirugía ortopédica extremidades inferiores
• Diagnóstica

Contraindicaciones

Absolutas	Relativas	Controvertidas
•INFECCION EN SITIO INYECCION •RECHAZO DEL PX •COAGULOPATIAS O SANGRADOS ACTIVOS •HIPOVOLEMIA •PIC AUMENTADA •ESTENOSIS AORTICA GRAVE •ESTENOSIS MITRAL GRAVE	•SEPSIS •PX No COOPERADOR •SX NEUROLOGICOS EXISTENTES •LESIONES DESMIELINIZANTES •ESTENOSIS VALVULARES •DEFORMIDADES DE COLUMNA	•CX PREVIA DE COLUMNA •INCAPACIDAD PARA COMUNICARSE CON EL PX •CIRUGIA COMPLICADA •CX PROLONGADA HEMORRAGIA GRAVE •MANIOBRAS QUE COMPROMETAN LA RESPIRACION

Niveles de dermatomas de anestesia raquídea para procedimientos quirúrgicos frecuentes

PROCEDIMIENTO	NIVEL DERMATOMA
Cirugía de la parte alta del abdomen	T4
Cirugía intestinal, ginecológica, urológica	T6
Resección transuretral de la próstata	T10
Parto vaginal y cirugía de cadera	T10
Cirugía de muslo y amputaciones de la parte baja de la pierna	L1
Cirugía de pie y tobillo	L2
Cirugía perineal y anal	S2 a S5

Amplia más sobre este tema: Leer Cambios fisiológicos relacionados con la anestesia subaracnoidea

Fuente: Texto de Anestesiología Aldrete, Tomo 2, capitulo# 37: Anestesia raquídea. Anestesiología Clínica de Morgan y Mikhail, capitulo # 45: Bloqueos espinales, epidurales y caudales.